Choque: la mayoría de los pacientes hospitalizados con COVID desarrollaron trastornos neurológicos

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El ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados desarrollaron problemas neurológicos, lo que contribuyó de manera muy significativa al número de muertes. Una de las causas, la "neuroinvasión directa del virus", indica que el virus entró directamente en el cerebro.

Neurocirujano Dr. Russell Blaylock escribió en mayo 2020 que "Al usar una máscara, los virus exhalados no podrán escapar y se concentrarán en los conductos nasales, entrarán en los nervios olfativos y viajarán al cerebro". Fue muy criticado por esto, pero sobre todo por personas ignorantes y no médicas. ⁃ Editor TN

Introducción

Al 8 de septiembre de 2020, el coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS ‐ CoV ‐ 2) ha provocado más de 26.5 millones de infecciones confirmadas y 875,000 muertes por la enfermedad por coronavirus ‐ 2019 (Covid ‐ 19) en todo el mundo.1

Como la mayoría de las infecciones causadas por miembros de la familia de los coronavirus, el SARS ‐ CoV ‐ 2 se manifiesta con infecciones del tracto respiratorio superior y síntomas similares a los de la gripe de diversa gravedad.2 Sin embargo, Covid ‐ 19 es único en su capacidad para causar una enfermedad multiorgánica, con afectación del sistema nervioso central y periférico en algunos individuos.

De hecho, se ha reconocido una amplia gama de manifestaciones neurológicas de la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 y la evidencia de su gravedad y persistencia está aumentando.3,10 Sin embargo, la frecuencia de esas manifestaciones y los factores de riesgo asociados siguen sin estar claros. Buscamos caracterizar la incidencia de manifestaciones neurológicas en pacientes con Covid ‐ 19 confirmado e identificar los factores asociados con el desarrollo de manifestaciones neurológicas en pacientes hospitalizados con enfermedad respiratoria grave y no grave. Además, las manifestaciones neurológicas, especialmente la encefalopatía, se han asociado con peores resultados clínicos en otras enfermedades sistémicas, incluida la sepsis, y pueden incluso conducir a una discapacidad significativa.1112 Por lo tanto, intentamos identificar si la encefalopatía se asoció con una mayor morbilidad en los pacientes hospitalizados con Covid ‐ 19.

Asignaturas / Materiales y métodos

Pacientes

Analizamos retrospectivamente los primeros pacientes consecutivos admitidos con Covid-19 en el sistema Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) entre el 5 de marzo y el 6 de abril de 2020. NMHC consta de un centro médico académico (AMC) y otros nueve hospitales en el área de Chicago. El diagnóstico de Covid ‐ 19 se confirmó mediante el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT ‐ PCR) del SARS ‐ CoV ‐ 2 de un frotis nasofaríngeo o líquido de lavado broncoalveolar. Todas las evaluaciones de laboratorio y radiológicas se realizaron como parte de la atención clínica de rutina. Este estudio fue aprobado por nuestra junta de revisión institucional (STU00212627) con renuncia al consentimiento para el análisis retrospectivo.

Procedimientos

Los datos demográficos, de comorbilidad médica, uso de medicación antes de la hospitalización y curso hospitalario se recopilaron mediante la revisión de registros médicos electrónicos. Los datos de laboratorio se recopilaron mediante consulta electrónica automatizada. Las manifestaciones neurológicas se identificaron mediante la revisión de notas clínicas, estudios de diagnóstico y diagnósticos documentados por médicos. La identificación de las manifestaciones neurológicas, las fechas de inicio de las manifestaciones neurológicas y las fechas de inicio de los síntomas de Covid-19 se facilitó mediante plantillas de notas electrónicas implementadas en el sistema NMHC como parte de la respuesta de Covid-19. En particular, la encefalopatía se identificó mediante (a) informe de estado mental alterado o nivel de conciencia deprimido, (b) diagnóstico documentado por un médico de encefalopatía o síndrome de encefalopatía delirium, o (c) evaluación positiva del método de evaluación de la confusión (CAM). El Método de evaluación de la confusión es una herramienta clínica y de investigación bien validada y ampliamente utilizada para la identificación del síndrome de encefalopatía del delirio y se ha utilizado en la clínica de rutina en NMHC desde 2008.13,15 Las manifestaciones neurológicas se incluyeron a partir de la fecha de inicio de Covid-19, según lo identificó el proveedor clínico del paciente, hasta los 90 días. En los casos en que las manifestaciones neurológicas no se atribuyeron específicamente a un diagnóstico documentado, los casos fueron adjudicados de forma independiente por dos neurólogos distintos (AB y EML). Un tercer neurólogo revisó de forma independiente la tabla para que sirviera de desempate (IJK) en casos de desacuerdo. En aquellos casos en los que las manifestaciones neurológicas se atribuyeron a un diagnóstico neurológico específico (p. Ej., Accidente cerebrovascular), se registró que el paciente tenía ese diagnóstico específico en lugar de cada manifestación neurológica componente. Los pacientes se dicotomizaron en enfermedad respiratoria Covid ‐ 19 grave versus no grave según la necesidad de ventilación mecánica durante la hospitalización; este criterio se utilizó para tener en cuenta la posibilidad de deterioro clínico tardío después del ingreso hospitalario.

El resultado funcional en el momento del alta hospitalaria se extrajo de la documentación del médico de terapia y rehabilitación mediante la escala de Rankin modificada (mRS) categorizada como: mRS 0-2, capaz de ocuparse de los propios asuntos sin ayuda; mRS 3, deambula sin ayuda pero necesita ayuda con sus propios asuntos; mRS 4–5, incapaz de caminar sin ayuda y necesita asistencia para el cuidado corporal; y mRS 6, muerte. Dos revisores determinaron de forma independiente las puntuaciones de mRS al alta y los desacuerdos se conciliaron por decisión mayoritaria tras revisión (EML).

análisis estadístico

Los datos se resumieron como número de pacientes (frecuencia), media (desviación estándar) para las variables con distribución normal y mediana (rango intercuartílico [IQR]) para las variables con distribución no normal. Las asociaciones se evaluaron mediante la prueba exacta de Fisher, la prueba de correlación de rangos de Spearman y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Se desarrollaron modelos de regresión logística binaria para identificar predictores ajustados de: (1) experimentar cualquier manifestación neurológica, (2) experimentar encefalopatía y (3) tener un resultado funcional de descarga favorable (mRS 0-2). En cada caso, primero desarrollamos un modelo usando a priori variables basadas en la plausibilidad biológica y revisión de la literatura reciente de Covid-19. Luego desarrollamos modelos usando el a priori variables más variables adicionales asociadas de manera univariante con el resultado del modelo en P ≤ 0.15 y no muy colineal con una variable ya incluida. Para evitar el sobreajuste de los modelos a los datos, utilizamos un algoritmo de selección de variables hacia atrás basado en la optimización de los criterios de información de Akaike para desarrollar parsimoniosamente ajustado modelos. Detalles del a priori y  parsimonioso modelos, incluido el a priori variables para cada modelo, se incluyen en la Tabla S2. También desarrollamos un a priori modelo de regresión logística binaria para la asociación entre encefalopatía y mortalidad a los 30 días ajustada por edad, enfermedad grave por Covid-19 y hospitalización en el AMC; un número limitado de muertes de pacientes impidió la inclusión de variables adicionales para el ajuste. De dos caras P ≤ 0.05 se consideró significativo y todos los análisis se realizaron en la versión R 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).

Resultados

Frecuencia de manifestaciones neurológicas

Se incluyeron 509 pacientes consecutivos en el estudio (edad 58.5 ± 16.9 años, 281 (55.2%) varones) y 134 (26.3%) tenían Covid ‐ 19 grave que requirió ventilación mecánica. Las manifestaciones neurológicas estuvieron presentes al inicio de Covid-19 en 215 pacientes (42.2%), al ingreso hospitalario en 319 pacientes (62.7%) y en cualquier momento durante el curso de la enfermedad en 419 pacientes (82.3%). Las manifestaciones neurológicas más frecuentes fueron mialgias (228, 44.8%), cefalea (192, 37.7%), encefalopatía (162, 31.8%), mareos (151, 29.7%), disgeusia (81, 15.9%) y anosmia (58 , 11.4%). Además, fueron frecuentes los informes de fatiga generalizada (214 [42.9%] pacientes) al inicio y en cualquier momento durante la enfermedad por Covid-19 (404 [79.4%] pacientes). Las características clínicas de los pacientes con y sin manifestaciones neurológicas o encefalopatía se resumen en la tabla 1. Los pacientes que presentaban cualquier manifestación neurológica eran más jóvenes que los que no las tenían (57.53 [16.31] frente a 62.98 [18.97] años; P = 0.005) y tuvo un tiempo más largo desde el inicio del COVID hasta la hospitalización (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] días; P = 0.003). Por el contrario, los pacientes con encefalopatía eran mayores que los que no la padecían (65.51 [16.54] frente a 55.22 [16.10] años; P <0.001), tuvo un tiempo más corto desde el inicio del COVID hasta la hospitalización (6 [3, 9] vs. 7 [4, 10] días; P = 0.014), tenían más probabilidades de ser hombres y tener antecedentes de algún trastorno neurológico, cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, diabetes, dislipidemia, insuficiencia cardíaca, hipertensión y tabaquismo en evaluaciones sin ajuste multivariado. No hubo diferencias en el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (BRA), corticosteroides o inmunosupresores antes del ingreso en pacientes con y sin manifestaciones neurológicas o encefalopatía (tabla S1).

...

Discusión

Este estudio destaca la alta frecuencia y variedad de manifestaciones neurológicas, que ocurrieron en más de cuatro quintas partes de los pacientes con Covid ‐ 19 hospitalizados en nuestro sistema de red hospitalaria. Estos resultados amplían los hallazgos de manifestaciones neurológicas en el 36.4% de los pacientes hospitalizados con Covid-19 en China y el 57.4% en Europa.1617, aunque con una mayor prevalencia en nuestra cohorte de EE. UU. Las diferencias en las frecuencias pueden deberse a factores genéticos, incluido el polimorfismo en la expresión del receptor viral de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) en el sistema nervioso y, posiblemente, a las variaciones de la cepa del SARS ‐ CoV ‐ 2.18 Además, nuestro sistema de red hospitalaria nunca se estresó más allá de su capacidad debido a la preparación para sobretensiones y la mayoría de los pacientes tenían una enfermedad moderada, y solo una cuarta parte desarrolló dificultad respiratoria grave que requirió ventilación mecánica.19 Esto puede haber permitido una evaluación e identificación más detalladas de las manifestaciones neurológicas.

El hecho de que cualquier manifestación neurológica en su conjunto fuera más probable que ocurriera en personas más jóvenes es sorprendente y podría explicarse por un mayor énfasis clínico en el riesgo de insuficiencia respiratoria que otros síntomas en pacientes mayores. Alternativamente, las manifestaciones neurológicas tempranas como mialgia, cefalea o mareos pueden haber motivado atención médica más temprana. Por el contrario, la encefalopatía fue más frecuente en pacientes mayores. Los factores de riesgo de encefalopatía también incluyeron enfermedad grave por Covid-19 y antecedentes de cualquier trastorno neurológico o enfermedad renal crónica. Esto es consistente con la literatura reciente que identifica tasas más altas de mortalidad en pacientes con Covid ‐ 19 con trastornos neurológicos crónicos preexistentes.20

El aumento de la morbilidad y la mortalidad asociada con la encefalopatía, independientemente de la gravedad respiratoria, es similar a la literatura previa sobre la encefalopatía asociada a la sepsis y la mortalidad asociada al delirio1121 y enfatiza su relevancia en Covid-19. También se encontró que la encefalopatía en Covid ‐ 19 se asoció con el triple de la duración de la estancia hospitalaria. El reconocimiento y el cribado amplios de la encefalopatía como factor que contribuye a la gravedad de la enfermedad en Covid ‐ 19 pueden tener utilidad en la asignación de recursos y el potencial para mejorar los resultados de los pacientes. Además, nuestros hallazgos enfatizan la necesidad más amplia de desarrollar intervenciones que se dirijan a la encefalopatía como un componente de la enfermedad médica multiorgánica.

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Sobre el autor

Patrick Wood
Patrick Wood es un experto líder y crítico en Desarrollo Sostenible, Economía Verde, Agenda 21, Agenda 2030 y Tecnocracia histórica. Es autor de Technocracy Rising: The Trojan Horse of Global Transformation (2015) y coautor de Trilaterals Over Washington, Volumes I and II (1978-1980) con el fallecido Antony C. Sutton.
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