Flashback 2005: Cómo los tecnócratas se hicieron cargo de la práctica de la medicina

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Los estadounidenses fueron advertidos pero no respondieron. Es dolorosamente evidente que la dictadura médico-científica actual es el resultado de años de planificación cuidadosa y engañosa por parte de los tecnócratas. Ya no se trata de tu salud, sino de un control total sobre la condición humana.

Este es un informe de lectura obligada si desea comprender cómo la industria médica estadounidense se volvió contra sus propios ciudadanos mientras descartaba la profesión tradicional de la medicina basada en pacientes.

Sin embargo, la tecnocracia se ve en muchas profesiones, pero en todos los casos uno verá el objeto del control total sobre sus sujetos. ⁃ Editor TN

Se dice que la evidencia es la nueva estrella brillante de la atención médica. Por lo tanto, un coro creciente de voces está pidiendo a los médicos y otros profesionales de la salud que sigan la medicina basada en la evidencia (MBE), o las llamadas "mejores prácticas". Para practicar la MBE, los partidarios dicen que los médicos deben seguir las pautas de práctica clínica basadas en la evidencia.

A pesar de estar pintado como científicamente sólido, hay más de unos pocos detractores de la MBE, incluidos médicos, pacientes e investigadores. Incluso aquellos que apoyan la medicina basada en la evidencia y las pautas de práctica se preocupan por cómo puede funcionar en la atención del paciente en la vida real.

Este artículo presentará los conceptos, notará las afirmaciones de los partidarios, destacará las preocupaciones de los críticos, cuestionará el énfasis en la evidencia y las guías clínicas para la práctica de la medicina, identificará los costos de las guías y mostrará cómo la MBE se está abriendo camino en leyes estatales y federales, incluidas las iniciativas de reforma por negligencia médica. Unas palabras sobre terminología: este informe usa “pautas”, “mejores prácticas”, “algoritmos” y “protocolos” indistintamente.

Introducción

Las pautas de práctica clínica son la encarnación de la medicina basada en la evidencia.1 Las organizaciones de atención administrada comenzaron a desarrollar pautas en la década de 1990 para identificar la atención médica inadecuada y reducir la utilización innecesaria de los servicios.2 Más recientemente, los formuladores de políticas estatales y federales han incorporado las "mejores prácticas" o directrices basadas en la evidencia en las propuestas legislativas destinadas a la contención de los costos de la atención médica y la reforma de la negligencia médica.3

Las pautas de práctica "especifican los procesos de diagnóstico y tratamiento de afecciones particulares". 4 O como lo define el Instituto de Medicina (IOM), la organización con fondos federales que proporciona al Congreso de los EE. UU. Investigación sobre políticas de atención médica, las "pautas basadas en la evidencia" son:

Enfoques de consenso para manejar problemas recurrentes de gestión de la salud destinados a reducir la variabilidad de la práctica y mejorar los resultados de salud. El desarrollo de la guía enfatiza el uso de evidencia clara de la literatura existente, en lugar de la opinión de expertos solamente, como base para los materiales de asesoramiento.5

Los defensores de la MBE argumentan que "no existen sistemas para garantizar que las mejores prácticas se implementen de manera consistente". 6 Afirman que el cumplimiento de las pautas por parte de los médicos, esencialmente, las directivas de práctica, reducirá el "uso excesivo", la "infrautilización" y el "uso indebido" de los servicios de atención médica7 8 9 (considerados por la OIM como los principales problemas de calidad en la atención médica estadounidense en la actualidad 10 ).

Además, algunos afirman que “aunque percibimos que el sistema de salud de Estados Unidos es superior, existen problemas de calidad graves y generalizados. Existe un abismo entre la atención ideal y lo que realmente ocurre ". 11 Otros señalan el estudio RAND de 2003 informado por Elizabeth McGlynn et al., Que concluye que" los estadounidenses reciben aproximadamente la mitad de los procesos de atención médica recomendados ". 12 Sin embargo, la mayoría de la MBE los defensores no mencionan las limitaciones del estudio. Earl P. Stinberg, MD dice que el estudio RAND no significa que los adultos tengan solo el 50 por ciento de posibilidades de recibir la atención adecuada. Señala una documentación deficiente en las historias clínicas utilizadas y un enfoque en el cumplimiento de las recomendaciones de manejo, esencialmente, las pautas, más que en qué tan bien se controlaron realmente las afecciones médicas del paciente.13

Los defensores de la medicina basada en la evidencia también afirman que el cumplimiento de las pautas protegerá a los médicos de los litigios por negligencia, limitará la variación en los patrones de práctica médica y mejorará la calidad de la atención. Además, los defensores creen que la adherencia reducirá los costos al reducir la práctica de la "medicina defensiva", que es descrita por la Oficina de Evaluación Tecnológica de los EE. UU. Como el pedido por parte de los médicos de "pruebas y procedimientos, o evitar pacientes o procedimientos de alto riesgo, principalmente (pero no necesariamente únicamente) para reducir su exposición al riesgo de negligencia ". 14

Algunos defensores de la MBE prefieren el cumplimiento de las directivas del tratamiento, en lugar de la opinión del médico, el instinto o la experiencia clínica.15 16 Se enfatiza el uso de “evidencia” para dirigir las decisiones de tratamiento, como dijo el exsenador de los EE. UU. David Durenberger, ahora director ejecutivo y presidente de la National Institute of Health Policy, deja claro cuando instruye a los pacientes:

Pregúnteles a sus proveedores de atención médica cómo toman decisiones de atención. ¿Están utilizando pautas basadas en evidencia clínica para determinar el tratamiento? ¿Son los resultados clínicos los esperados? Las decisiones clínicas de alta calidad provienen de la evidencia del 'estándar de oro': educación, capacitación, práctica y pautas organizativas basadas en una cultura de calidad.17

Sería difícil encontrar un médico que se oponga a las "decisiones clínicas de alta calidad", pero no todos los médicos apoyan los protocolos de tratamiento estandarizados o las llamadas "mejores prácticas". Por lo tanto, aunque el IOM respalda las guías de práctica clínica (GPC) diciendo que “apuntan a cambiar la práctica clínica para hacerla más consistente en torno a una definición de las mejores prácticas”, 18 otros ven dichas guías como un “libro de cocina” para el cuidado del paciente19.

Según el profesor Arnold Rosoff, JD, de la Universidad de Pennsylvania,

Algunos condenan la difusión de las GPC como el advenimiento de la “medicina de libro de cocina”, que tiene el potencial de convertir a los médicos en autómatas y reducir la calidad de la atención médica al subordinar y subvertir la habilidad y el juicio profesionales. 20

Algunos médicos ven la MBE, y sus directivas de tratamiento asociadas, como un término elegante para imponer estándares rígidos de atención, reducir costos y restringir la libertad y el juicio profesional.21 Como está escrito en QJMed, “la medicina basada en evidencia implica la toma de control de la consulta clínica por una alianza de gerentes y sus tecnócratas estadísticos que están facultados para definir las 'mejores prácticas' ”, pero no retienen ninguna responsabilidad por las consecuencias clínicas.22

Además, los médicos pueden estar en desacuerdo sobre lo que constituye la "mejor práctica". 23 Según Woolf et al., La visión de las pautas de práctica depende de quién realiza la evaluación:

[Las] actitudes acerca de si las guías clínicas son buenas o malas para la medicina varían de un grupo a otro. Las directrices elaboradas por los gobiernos o los contribuyentes para controlar los costos en espiral pueden constituir una política pública responsable, pero los médicos y los pacientes pueden resentirlos como una invasión de la autonomía personal. Las pautas desarrolladas por especialistas pueden parecer egoístas, sesgadas y amenazadoras para los generalistas. Para los especialistas, las directrices elaboradas sin su aportación no contienen la experiencia adecuada. Las pautas inflexibles con reglas rígidas sobre lo que es apropiado son populares entre los gerentes, auditores de calidad y abogados, pero los médicos que enfrentan problemas clínicos no uniformes las tachan de `` medicina de libro de cocina '' y los que citan la falta de datos de apoyo las consideran inválidas.24

Pautas de práctica - HMO

En el sector privado, las HMO y otros planes de salud apoyan firmemente el desarrollo y uso de guías de práctica clínica. Por ejemplo, seis organizaciones de atención administrada financian el Instituto para la mejora de los sistemas clínicos, una importante organización de desarrollo de directrices.25

Alan Muney, MD, de Oxford Health Plans, aclaró la importancia de las pautas clínicas para los planes de atención administrada. En una conferencia de educación médica de 1999, dijo que la “segunda generación de atención administrada” se centrará en el uso de la medicina basada en la evidencia como método para identificar y controlar los valores atípicos de la práctica clínica26: aquellos médicos que ejercen fuera de las pautas prescritas. De hecho, algunas organizaciones de atención administrada pueden preferir que los médicos reciban capacitación temprana para seguir estos protocolos de tratamiento. Como explicó el Dr. Muney,

El propósito de dicho programa [educación basada en evidencia] es impulsar la adherencia de por vida a las guías de práctica clínica que resulten en una mejora en el valor de los gastos de atención médica. El público objetivo son estudiantes de medicina, pasantes y residentes27.

La mayoría de los médicos, pero probablemente pocos pacientes, saben que las pautas de práctica ya son una característica destacada de las HMO y la atención administrada. De hecho, las organizaciones de atención administrada a menudo reclaman una sólida base de evidencia para las pautas de práctica y los algoritmos de tratamiento que les dan a los médicos a seguir. Como dice Uwe Reinhardt, Ph.D., un destacado economista y profesor de la Universidad de Princeton:

La MBE es la condición sine qua non de la atención administrada, todo su fundamento28.

Directrices: un ejemplo del sector público

El impulso para exigir la adherencia de los médicos a los protocolos de tratamiento ha avanzado en todo el país a medida que los presupuestos estatales se ven cada vez más reducidos por el alto costo de los programas de atención médica pública. Algunos administradores y funcionarios gubernamentales afirman que las pautas de tratamiento no solo pueden reducir los costos de Medicaid, sino también mejorar la atención.29 Por ejemplo, el gobernador de Minnesota, Tim Pawlenty, en su discurso sobre el estado del estado de 2004, dijo que el enfoque de su administración para la atención médica incluirá:

… Aprovechando el poder adquisitivo del estado y otros socios para obligar a los proveedores de atención médica a utilizar las mejores prácticas y ofrecer resultados de mayor calidad.30

Aunque el plan del gobernador Pawlenty no le cayó bien al público (se envió a su oficina una pila de peticiones de ciudadanos y médicos de más de 12 centímetros de alto), el gobernador promulgó el proyecto de ley de "mejores prácticas" el 29 de mayo de 2004.31 La nueva ley autoriza las pautas de "mejores prácticas" emitidas por el gobierno, la recopilación de datos del gobierno y la presentación de informes públicos sobre la adherencia de los médicos a las "mejores prácticas" definidas por el gobierno. También permite sanciones económicas contractuales para planes de salud cuyos médicos-empleados y redes de médicos no se adhieran a las pautas de “mejores prácticas” en el tratamiento de empleados estatales y beneficiarios de programas gubernamentales de atención médica, como Medicaid.

Poco después de la firma del proyecto de ley, Minnesota Physician publicó una entrevista con el gobernador. Aunque el gobernador Pawlenty manifestó su oposición a la microgestión gubernamental de las decisiones de tratamiento, sus comentarios parecen abogar por una versión implícita de la misma:

No creo que queramos que el gobierno controle la atención de la salud o que presente el libro de cocina aprobado por el gobierno sobre cómo deben practicar los médicos. No me interesa eso. Lo que me interesa es usar tasas más altas de reembolso o tasas de reembolso de primas si los proveedores logran ciertos resultados, mejores resultados.32

No se proporcionaron detalles sobre cómo se definirían los términos "ciertos resultados" o "mejores resultados", o cómo se tomarían las decisiones de pago. Pero la intención parece incluir recompensas financieras para los planes de salud que pueden persuadir o coaccionar el desempeño del médico que coincide con una lista aún indefinida de estipulaciones de tratamiento del gobierno que pueden o no coincidir con las necesidades o preferencias del paciente.

Ataque a la autonomía

Las guías de práctica pueden ser "un mecanismo para que los no clínicos lo utilicen en el control de los médicos". 33 David M. Eddy, MD, Ph.D., señala que el uso de las guías de práctica como herramientas de gestión "pone en las manos un mecanismo diseñado para uso interno de "externos", como revisores de utilización, el gobierno y las aseguradoras. Esto no solo expone los pensamientos internos al escrutinio externo, sino que abre esos pensamientos a la manipulación ". 34 Además advierte,

No es exagerar demasiado decir que quien controla las políticas de práctica controla la medicina.35

El control de las políticas de la práctica no parece estar dirigido hacia los médicos o los pacientes. David Plocher, vicepresidente de consultoría de salud de Cap Gemini Ernst & Young, predice que el futuro de la gestión de la población total (TPM) incluirá garantizar el uso médico de la medicina basada en la evidencia, incentivos financieros para el cumplimiento del paciente, desarrollo de métodos para medir los resultados y recompensar a los médicos por el cumplimiento de las directrices36.

Otro uso sugerido de las pautas podría eventualmente conducir a una reducción del acceso de los pacientes a la atención médica. En una mesa redonda sobre diabetes, Gary Rice, MS, Director de Farmacia y Servicios Minoristas de la Clínica Kelsey-Seybold con sede en Texas, habló sobre el plan de su empresa:

Con este almacén de datos [de 7,000 pacientes], nuestro objetivo es lograr que los médicos permitan al farmacéutico acceder a esos datos y permitir que el farmacéutico, a través de protocolos y rutas clínicas, pueda escalar la dosis, cambiar la dosis y cambio de terapia basado en esos protocolos.37

Para convencer a los médicos de que dejen atrás su autonomía y responsabilidades profesionales se requiere una cierta variedad de herramientas, incluidos incentivos económicos. Un proyecto del American College of Cardiology (ACC) buscaba "comprender mejor qué factores llevaron a una alineación más rápida y completa de la práctica con las recomendaciones de la guía". 38 El proyecto ACC encontró que la adherencia a las guías mejoró cuando "recomendaciones críticas están integradas en el entorno de la práctica ”, incluidos recordatorios sobre los objetivos clave de desempeño para los médicos.39 Los autores del estudio señalan:

[A] aplicar esas pautas en la práctica requiere sistemas para estructurar el entorno en el que se brinda la atención de modo que "hacer lo correcto" se vuelva automático. Esto requiere herramientas que simplifiquen y proporcionen enfoque al incorporar las recomendaciones para la atención basada en la evidencia en la atención en sí ... Lograr esto, es decir, cambiar y alinear el comportamiento de los médicos y gerentes, no es un logro pequeño ... Claramente, incentivos financieros apropiados y regulatorios los estímulos pueden jugar un papel. Es más probable que se haga lo que es 'correcto' cuando el conocimiento, los sistemas y los incentivos están alineados.40

El pago por hacer lo que se considera "correcto" no les sienta bien a algunos médicos que se ofenden con la idea misma de tales propuestas de "pago por desempeño". Roy B. Verdery, Ph.D., MD, respondió a un artículo publicado en The New England Journal of Medicine titulado "Pagar a los médicos por una atención de alta calidad". El escribio,

Epstein y col. nos haría cumplir con normas estáticas y cuidar a los pacientes uniformes, con el dinero como nuestra principal recompensa. Prescribiríamos solo los medicamentos "correctos", usaríamos solo las "mejores" técnicas e implantaríamos solo los "mejores" dispositivos, según lo determinen los formularios, los expertos y los estudios patrocinados por la industria ... Los incentivos económicos siempre están sujetos a "juegos de azar" , ”Manipulación inadecuada de datos y“ selección selectiva ”de pacientes por parte de médicos y grupos más interesados ​​en ganar dinero que en brindar una buena atención. La mayoría de los médicos (y otros profesionales) trabajan por recompensas que son más importantes que el dinero, incluido el respeto de sus pacientes y pares y la satisfacción personal de un trabajo bien hecho.41

El Dr. Verdery tiene un motivo legítimo de preocupación. Parece que el tratamiento de pacientes fuera de las especificaciones de las pautas ya se considera una "violación", en otras palabras, un error, por parte de un consorcio de grandes empleadores, The Leapfrog Group. En noviembre de 2003, los miembros de la Asociación Médica Estadounidense recibieron una presentación de un representante del grupo. Sus propuestas para los consultorios médicos incluyeron, "Generación de informes periódicos de las tasas de cumplimiento de las pautas para la población de pacientes del consultorio médico en su conjunto" y "Señalización (y anulación documentada) de violaciones de las guías clínicas". 42

Que las pautas de práctica pueden restringir la atención del paciente y la autonomía del médico no molesta a un investigador médico. El Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. en The Physician Executive, escribe: “La medicina basada en la evidencia puede verse como una limitación aceptable, incluso necesaria, de la libertad clínica, porque conduce a pautas de práctica destinadas a estandarizar y reducir la variación en atención clínica." 43

Sin embargo, la variación en la atención no necesariamente equivale a una mala práctica médica. Gary Belkin, MD, Ph.D., escribiendo desde la Universidad de Harvard, afirma: "Las tradiciones médicas muy respetables y productivas encontraron variaciones naturales y esperadas". También señala que la variación "no fue un problema descubierto", sino que se llegó a considerar un problema cuando el control de costos mediante la estandarización se convirtió en un objetivo de los investigadores y las HMO.44

Cambio de control a través de la "ciencia"

El Dr. Belkin es autor de uno de los artículos más completos sobre la motivación y la filosofía detrás del nuevo enfoque en la evidencia científica en la medicina. Dice que la MBE no se trata únicamente de la llamada "buena ciencia", sino de la industrialización destructiva de la medicina por parte de aquellos que quieren controlarla.45

En "El deseo tecnocrático: tener sentido y encontrar poder en el mercado médico 'administrado'", escribe Belkin, "debemos explicar cómo se adopta una versión determinada de la credibilidad científica para mantener la influencia y el poder en la sociedad". 46

El Dr. Belkin sostiene que analizar los datos de los pacientes, medir el desempeño de los médicos y llamar al proceso "científico" es el mecanismo que se utiliza hoy en día para desviar el poder y el control de los médicos, y socavar el antiguo papel del médico como experto médico:

Al ofrecer una solución científica, [la atención administrada] finalmente puede romper la nuez que plaga las políticas de salud durante las últimas décadas: conciliar las decisiones presupuestarias globales con el comportamiento individual de los médicos.47

Arnold Rosoff, hablando en un taller patrocinado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y la Institución de Medicina en abril de 2000, dice lo siguiente en referencia al artículo de Belkin:

En el ámbito de la atención administrada, el deseo tecnocrático toma la forma de una búsqueda de un (aparentemente, al menos) fundamento objetivo y verificable para justificar el cambio de control de una élite médica atrincherada a un nuevo grupo de investigadores de servicios de salud. Ejecutivos de MCO [organización de atención administrada] y formuladores de políticas gubernamentales. Este último grupo ve las necesidades de atención de salud del país y, por lo tanto, se inclina hacia la asignación de sus recursos de atención de salud, utilizando un enfoque de sistemas, mirando los problemas a un nivel macro en lugar de micro, y empleando medidas basadas en la población en lugar de medidas individuales para evaluar la utilidad y rentabilidad de los insumos sanitarios.

Para decirlo de otra manera, los tecnócratas tienden a medir el éxito de las actividades de atención de la salud observando su efecto agregado en las poblaciones en lugar de en los pacientes individuales, contrariamente a la tendencia natural del médico a centrarse en el paciente individual que está tratando actualmente.

Para implementar su filosofía de cuidado de la salud, aquellos que comparten el deseo tecnocrático recopilan datos de poblaciones enteras, procesan los números y expresan sus conclusiones sobre lo que funciona mejor en términos de estadísticas de toda la población.

... En opinión de Belkin, la atención médica administrada ha abrazado el deseo tecnocrático en su deseo de encontrar una justificación y un mecanismo para estandarizar la práctica médica y controlar la inclinación natural de los médicos a tratar a cada paciente como un caso especial.48

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Sobre el Autor

Patrick Wood
Patrick Wood es un experto líder y crítico en Desarrollo Sostenible, Economía Verde, Agenda 21, Agenda 2030 y Tecnocracia histórica. Es autor de Technocracy Rising: The Trojan Horse of Global Transformation (2015) y coautor de Trilaterals Over Washington, Volumes I and II (1978-1980) con el fallecido Antony C. Sutton.
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Sólo digo

Creo que han sido generaciones de personas las que han sido programadas para creer que necesitamos a estos médicos a quienes ahora se les ha lavado el cerebro por completo. Primero, pensar que son dioses y, segundo, pensar que pueden hacer cualquier cosa sin el Dios de la Biblia. Un médico tiene "una práctica". ¿Qué significa práctica? “Rendimiento o ejercicio repetido para adquirir habilidad” Diccionario Random House. ¿Qué tipo de habilidad? Escuché a una mujer que es enfermera, jubilada del ejército y practicando en un hospital local, que gritó las mentiras de esta epidemia de Covid. La gente quien... Lee mas "

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Marco

'La ciencia es la creencia en la ignorancia de los expertos.' - Richard Feynman, físico teórico y premio Nobel

'Temo al gobierno en nombre de la ciencia. Así es como entran las tiranías. - C. S. Lewis

[…] Habrá vestigios permanentes de la pandemia, monitoreando y restringiendo nuestras libertades. Al igual que las leyes supuestamente temporales aprobadas a raíz del ataque del 9 de septiembre de 11 a las Torres Gemelas de Estados Unidos, los elementos del cierre de la pandemia de 2001 seguirán siendo parte del sistema legal mundial. Como dice el editor de Technocracy News, en Flashback 2020: Cómo los tecnócratas se hicieron cargo de la práctica de la medicina, […]