Estas pautas oficiales de los CDC de 2017, que carecen de integridad científica, son las políticas exactas que se siguen hoy: Distanciamiento social, máscaras faciales, cierre de escuelas, restricciones en reuniones y actividades comerciales. Este es el texto completo de este documento.
Tenga en cuenta que las "directrices" son no llama regulaciones y tienen fuerza de ley cero detrás de ellas. Cualquiera puede crear pautas, pero solo las legislaturas pueden crear leyes. Por el contrario, las legislaturas nunca crean pautas. Las agencias del gobierno crean regulaciones basadas en la ley. ⁃ TN Editor
Resumen
Cuando surge un nuevo virus de influenza A con potencial pandémico, las intervenciones no farmacéuticas (NPI) a menudo son las intervenciones más fácilmente disponibles para ayudar a retrasar la transmisión del virus en las comunidades, lo cual es especialmente importante antes de que una vacuna pandémica esté ampliamente disponible. Los NPI, también conocidos como medidas de mitigación de la comunidad, son acciones que las personas y las comunidades pueden tomar para ayudar a retrasar la propagación de las infecciones por virus respiratorios, incluidos los virus de influenza pandémica y estacional.
Estas pautas reemplazan el 2007 Guía provisional de planificación previa a la pandemia: Estrategia comunitaria para la mitigación de la influenza pandémica en los Estados Unidos - Uso temprano, selectivo y en capas de intervenciones no farmacéuticas (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425) Varios elementos permanecen sin cambios de la guía de 2007, que describió los NPI recomendados y la justificación de apoyo y los conceptos clave para el uso de estas intervenciones durante las pandemias de influenza. Los NPI se pueden introducir gradualmente o en capas, según la gravedad de la pandemia y los patrones de transmisión local a lo largo del tiempo. Las categorías de NPI incluyen medidas de protección personal para el uso diario (por ejemplo, aislamiento voluntario en el hogar de personas enfermas, etiqueta respiratoria e higiene de manos); medidas de protección personal reservadas para las pandemias de gripe (por ejemplo, cuarentena voluntaria domiciliaria de miembros expuestos del hogar y uso de máscaras faciales en entornos comunitarios cuando están enfermos); medidas comunitarias encaminadas a aumentar el distanciamiento social (por ejemplo, cierre y despido de escuelas, distanciamiento social en los lugares de trabajo y aplazamiento o cancelación de reuniones masivas); y medidas ambientales (p. ej., limpieza de rutina de superficies tocadas con frecuencia)
Se han incorporado varios elementos nuevos en las directrices de 2017. Primero, para respaldar las recomendaciones actualizadas sobre el uso de NPI, se ha agregado la última evidencia científica disponible desde la pandemia de influenza A (H1N1) pdm09. En segundo lugar, se presenta un resumen de las lecciones aprendidas de la respuesta ante la pandemia de H2009N1 1 para subrayar la importancia de una planificación prepandémica amplia y flexible. Tercero, se ha incluido una nueva sección sobre participación de la comunidad para resaltar que el uso oportuno y efectivo de los NPI depende de la aceptación de la comunidad y la participación activa. Cuarto, para proporcionar herramientas de planificación y evaluación de pandemias nuevas o actualizadas, se describe la nueva herramienta de intervalos de pandemia de virus de la influenza, la Herramienta de evaluación de riesgos de influenza, el Marco de evaluación de la gravedad de la pandemia y un conjunto de escenarios de planificación prepandémica. Finalmente, para facilitar la implementación de las pautas actualizadas y ayudar a los estados y localidades con la planificación y la toma de decisiones prepandémicas, este informe se vincula a seis guías de planificación NPI prepandemic suplementarias para diferentes entornos comunitarios que están disponibles en línea (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Introducción
Las intervenciones no farmacéuticas (NPI) son estrategias para el control de enfermedades, lesiones y exposición (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficono pdf) Incluyen acciones que las personas y las comunidades pueden tomar para ayudar a frenar la propagación de los virus respiratorios (p. Ej., Virus de influenza pandémica y estacional). Estas acciones incluyen medidas de protección personal para el uso diario (por ejemplo, quedarse en casa cuando está enfermo, cubrirse la tos y los estornudos y lavarse las manos con frecuencia) y medidas comunitarias reservadas para pandemias y destinadas a reducir las oportunidades de exposición (por ejemplo, cierres coordinados y despidos de cuidado infantil instalaciones y escuelas y cancelando reuniones masivas). Cuando surge un nuevo virus de influenza A con potencial pandémico, los NPI se pueden usar junto con las intervenciones farmacéuticas disponibles (medicamentos antivirales) para ayudar a retrasar su transmisión en las comunidades, especialmente cuando una vacuna aún no está ampliamente disponible. Dada la tecnología de vacuna actual, una vacuna pandémica podría no estar disponible por hasta 6 meses (https://www.fda.gov/%20ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm336267.htmicono externo) Los NPI se pueden usar antes de que se declare una pandemia en áreas donde se detecta un nuevo virus de influenza A y durante una pandemia.
Estas directrices de 2017 proporcionan recomendaciones basadas en evidencia sobre el uso de NPI para mitigar los efectos de la influenza pandémica. Estas directrices actualizan y amplían la estrategia de 2007 (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/11425). *
Propósito
El propósito de estas pautas es ayudar a los departamentos de salud estatales, tribales, locales y territoriales con la planificación y la toma de decisiones prepandémicas proporcionando recomendaciones actualizadas sobre el uso de los NPI. Estas recomendaciones han incorporado las lecciones aprendidas de las respuestas federales, estatales y locales a la pandemia del virus de la influenza A (H1N1) pdm09 (en lo sucesivo, la pandemia de H2009N1 1) y los resultados de la investigación. Las comunidades, las familias y los individuos, los empleadores y las escuelas pueden crear planes que usen estas intervenciones para ayudar a frenar la propagación de una pandemia y prevenir enfermedades y muertes.
Los objetivos específicos para implementar NPI en una etapa temprana de una pandemia incluyen la desaceleración de la aceleración de la cantidad de casos en una comunidad, la reducción de la cantidad máxima de casos durante la pandemia y las demandas relacionadas de atención médica en hospitales e infraestructura, y la disminución de los casos generales y los efectos sobre la saludFigura 1 y XNUMX) Cuando comienza una pandemia, las autoridades de salud pública deben decidir sobre un conjunto apropiado de NPI para la implementación y reiterar la importancia de las medidas de protección personal para el uso diario (por ejemplo, aislamiento voluntario en el hogar de personas enfermas [quedarse en casa cuando están enfermos], etiqueta respiratoria, e higiene de manos) y medidas de limpieza ambiental (p. ej., limpieza de rutina de superficies que se tocan con frecuencia), que se recomiendan en todo momento para la prevención de enfermedades respiratorias (Tabla 1) También se pueden recomendar medidas de protección personal reservadas para pandemias (p. Ej., Cuarentena voluntaria domiciliaria de miembros del hogar expuestos [quedarse en casa cuando un miembro del hogar está enfermo] y el uso de máscaras faciales por parte de personas enfermas) (Tabla 1). Una decisión más difícil es cómo y cuándo implementar NPI a nivel comunitario que podrían estar justificados pero son más perjudiciales (por ejemplo, cierres y despidos temporales de escuelas, distanciamiento social en los lugares de trabajo y la comunidad, y la cancelación de reuniones masivas) (Tabla 1). Estas decisiones las toman los funcionarios estatales y locales sobre la base de las condiciones en las jurisdicciones aplicables, con la orientación de los CDC (de acuerdo con la gravedad de la pandemia y la eficacia potencial) y las autoridades gubernamentales (1) La planificación prepandémica, junto con la participación de la comunidad, es un componente esencial de estas decisiones (Tabla 2).
La decisión sobre si recomendar cuándo NPI adicionales y cuándo es otro componente (Tabla 3) Los departamentos de salud pública estatales y locales podrían usar ciertos indicadores de vigilancia de la influenza para ayudar a decidir cuándo considerar la implementación de NPI, como el cierre y el despido de escuelas y otras medidas de distanciamiento social en escuelas, lugares de trabajo y entornos públicos durante una pandemia de influenza. La elección de los indicadores de vigilancia de la influenza puede diferir entre estados y localidades, dependiendo de la disponibilidad y capacidad de sus recursos de salud pública. Los ejemplos de posibles indicadores de vigilancia de la influenza incluyen visitas adicionales de pacientes a proveedores de atención médica para enfermedades similares a la influenza (ILI) y una mayor propagación geográfica de la influenza dentro de un estado. Los indicadores de cierre y despido de escuelas pueden incluir un aumento de las tasas de absentismo escolar o los primeros casos de influenza confirmados por laboratorio entre estudiantes, maestros o miembros del personal. Los indicadores que podrían ayudar a confirmar que la implementación del NPI debe continuar incluyen el aumento de las hospitalizaciones asociadas a la gripe o el aumento de las muertes de adultos o pediátricos atribuidas a la gripe. Se encuentra disponible información adicional sobre la planificación prepandémica de NPI (Capítulo 1 complementariohttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Antecedentes
Una pandemia de gripe ocurre cuando surge un nuevo virus para el cual la mayoría de la población tiene poca o ninguna inmunidad. Las pandemias de gripe se ven facilitadas por la transmisión sostenida de persona a persona, y la infección se propaga por todo el mundo en un período relativamente corto (2) La primera pandemia de gripe del siglo XXI comenzó en 21, 2009 años después de que se publicara la estrategia de planificación prepandémica de 2. Las lecciones aprendidas durante la respuesta a la pandemia de H2007N2009 1 subrayaron la importancia de un enfoque flexible para el uso de NPI, particularmente durante las primeras etapas de una pandemia, y condujeron al desarrollo de nuevas herramientas para evaluar la gravedad de la pandemia y la planificación prepandémica (Box 1).
Lecciones aprendidas de la respuesta ante la pandemia de gripe H2009N1 1
La pandemia de H2009N1 de 1 fue un recordatorio para estar preparados para la naturaleza impredecible de las pandemias. Es imposible saber de antemano qué subtipo de virus pandémico surgirá, al igual que dónde y cuándo surgirá, qué tan rápido se propagará el virus, qué tan grave será la enfermedad y quién será el más afectado. Debido a esta imprevisibilidad, la planificación prepandémica debe ser amplia y flexible.
La estrategia de 2007 para la planificación prepandémica se desarrolló con el supuesto de que la próxima pandemia de influenza sería grave, como la pandemia de 1957, que se caracterizó por una alta transmisibilidad y una gravedad clínica media. Cuando se desarrolló la estrategia de 2007, la preocupación principal era que un virus pandémico pudiera evolucionar del virus de la influenza aviar altamente patógena A (H5N1), un virus que resurgió en Asia en 2003 en aves domésticas y se extendió a África, Medio Oriente y Europa entre las aves de corral, con transmisión zoonótica esporádica (37) Además, los CDC pensaron que este virus probablemente surgiría en el extranjero, lo que proporcionaría a los Estados Unidos tiempo para prepararse para una respuesta interna, incluido el uso de la vacuna H5N1 prepandémica en la Reserva Estratégica Nacional de los CDC. En cambio, el virus de la influenza pandémica A de 2009 resultó ser un nuevo virus H1N1 que parece haber surgido en el sur de México y se identificó por primera vez en dos personas en California (13) Aunque la pandemia de H2009N1 de 1 en los Estados Unidos fue moderada en términos de morbilidad y mortalidad general entre la población general de EE. UU., Los resultados graves de la infección por el virus H1N1pdm09 fueron más comunes entre niños, adultos jóvenes y grupos específicos con riesgo de complicaciones graves (p. Ej., mujeres embarazadas) que entre los adultos mayores (Cuadro 1).
Aunque la aparición del virus H1N1pdm09 impulsó el desarrollo de vacunas pandémicas, una vacuna pandémica no estuvo disponible hasta octubre de 2009, 6 meses después del informe inicial que identificó el virus pandémico. Además, se necesitaron otros 2 meses (diciembre de 2009) para fabricar, distribuir y disponer de existencias suficientes para vacunar a varios grupos de población, incluidos los niños en edad escolar y las personas que viven con bebés menores de 6 meses o que los cuidan, según lo recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP).† A pesar de que se está trabajando para acelerar el ritmo de desarrollo, distribución y administración de una vacuna durante futuras pandemias, esta experiencia reafirmó la importancia del uso de NPI en las primeras etapas de una pandemia antes de que una vacuna adecuada esté ampliamente disponible ( es decir, vacunas producidas usando un virus que es muy similar al virus circulante).
Otra lección aprendida acerca de la implementación de NPI durante la pandemia de H2009N1 1 fue que la orientación rápidamente cambiante puede crear confusión y dificultades durante la implementación (Cuadro 1) (30,31) Sin embargo, los estudios de campo encontraron que los NPI relacionados con la escuela, incluidos los cierres de escuelas recomendados para mitigar el impacto de la pandemia de H2009N1 1 durante la primavera de 2009, se consideraban aceptables y factibles para la mayoría de los padres y cuidadores, incluso cuando los padres tenían que faltar al trabajo y en ausencia. de almuerzos escolares gratuitos o de costo reducido para estudiantes (28,38–41) Otras intervenciones que redujeron la propagación del virus H1N1pdm09 en algunas comunidades incluyeron la higiene de manos (42), vacaciones escolares regularmente programadas (19) y medidas de distanciamiento social, como cancelar reuniones masivas y cerrar lugares públicos (22).
Participación de la comunidad
La pandemia de H2009N1 de 1 subrayó que la planificación prepandémica efectiva requiere la participación de los líderes locales de salud pública, empleadores, organizaciones y partes interesadas y es esencial para garantizar el uso oportuno y efectivo de los NPI para limitar la propagación de enfermedades durante una pandemia (Box 2) El uso efectivo de los NPI depende de la aceptación y participación de personas individuales que implementan medidas de protección personal y de comunidades que implementan medidas a nivel comunitario, como el cierre temporal de escuelas (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficono pdf).
La guía de 2007 tomó en cuenta los resultados de una encuesta de opinión realizada en 2006 con una muestra nacional representativa de 1,697 adultos de ≥18 años. Los resultados indicaron que ante un brote de influenza pandémica, la mayoría de las personas en los Estados Unidos estarían dispuestas a realizar cambios importantes en sus vidas y cooperar con las recomendaciones de salud pública sobre el uso de NPI (http://archive.sph.harvard.edu/press-releases/2006-releases/press10262006.htmlicono externo) Los resultados fueron similares en un estudio de seguimiento durante la pandemia de gripe H2009N2010 1–1 (Cuadro 1) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1icono externo).
Por ejemplo, en 2006, el 85% de los encuestados dijeron que ellos y todos los miembros de su hogar se quedarían en casa durante 7 a 10 días si otro miembro del hogar estuviera enfermo de influenza pandémica. Las encuestas de opinión sobre la gripe H1N1 también identificaron barreras para la implementación de NPI entre personas y comunidades (por ejemplo, la capacidad de quedarse en casa cuando están enfermos, la seguridad laboral y la protección de ingresos) (https://www.hsph.harvard.edu/horp/project-on-the-public-response-to-h1n1icono externo) Los estados y las localidades podrían establecer consejos de planificación locales o celebrar reuniones de participación pública que aborden estos y otros temas relacionados con la preparación para la salud pública, la educación pandémica y la planificación. Los estados y las comunidades locales también pueden recurrir a la orientación de planificación provista en las Capacidades de preparación de salud pública de los CDC: Estándares nacionales para la planificación estatal y local, que enumera los NPI como una de las 15 capacidades (https://www.cdc.gov/phpr/capabilities/DSLR_capabilities_July.pdficono pdf) Se encuentra disponible información adicional sobre la influenza pandémica y el compromiso de la comunidad con NPI (Capítulo 1 complementariohttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Nuevas herramientas para la planificación prepandemica y la evaluación de la pandemia
Nuevos intervalos de pandemia del virus de la influenza
En 2014, los CDC actualizaron su guía de 2008 sobre intervalos pandémicos para incluir seis intervalos que describen la progresión de la pandemia de influenza de una manera que respalde la preparación y respuesta prepandémica flexible. Los intervalos incluyen 1) investigación de nuevos casos de influenza, 2) reconocimiento del potencial de transmisión continua, 3) iniciación, 4) aceleración, 5) desaceleración de la onda pandémica y 6) preparación para una futura onda pandémica (43) Estos intervalos pueden usarse durante la planificación prepandémica y pueden servir como plataforma para la toma de decisiones y acciones de salud pública durante el comienzo de una posible pandemia de influenza. Cada intervalo está asociado con actividades de respuesta particulares, incluida la implementación de NPI seleccionados durante los intervalos de inicio y aceleración, y la interrupción coordinada de NPI seleccionados a nivel comunitario reservados para pandemias durante el intervalo de desaceleración (Figura 2 y XNUMX) (Tabla 4) Aunque el marco de seis intervalos describe la secuencia de la evolución de la enfermedad pandémica a lo largo del tiempo, el marco no caracteriza la transmisibilidad del virus o la gravedad clínica del brote. Por lo tanto, los CDC han desarrollado herramientas adicionales para la planificación y respuesta ante una pandemia, incluida la Herramienta de evaluación del riesgo de influenza (Capítulo complementario 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313); https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/tools/risk-assessment.htm) y el Marco de evaluación de la gravedad de la pandemia (PSAF). Se encuentra disponible información adicional sobre los intervalos de la pandemia (Capítulo complementario 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Marco de evaluación de la gravedad de la pandemia
Una pandemia de gripe puede variar de leve a extremadamente grave en términos de gravedad clínica y tasa de transmisión. Cuando surge una pandemia, las autoridades de salud pública deben evaluar su impacto proyectado y recomendar una acción rápida para reducir la transmisión del virus, proteger a las poblaciones con alto riesgo de complicaciones y minimizar la interrupción social. Como se observó durante la respuesta a la pandemia de H2009N1 1, las tasas de ataque y las tasas de letalidad pueden ser difíciles de medir temprano en una pandemia debido a las variaciones en el comportamiento de búsqueda de atención y las prácticas de prueba; no todos buscan atención para su enfermedad, y no todos se hacen pruebas y reciben un diagnóstico de influenza pandémica. Como resultado, los casos severos pueden ser más propensos a ser reportados, lo que resulta en una sobreestimación de la proporción de casos de hospitalización o de letalidad. Las herramientas para la planificación prepandémica se han actualizado y aumentado en función de esa experiencia, y el Índice de gravedad pandémica en la guía de 2007 se ha reemplazado por PSAF. El PSAF utiliza múltiples indicadores clínicos y epidemiológicos para proporcionar una evaluación más completa de la transmisibilidad y la gravedad clínica de una pandemia emergente. Mientras que el Índice de gravedad de la pandemia se basó en el supuesto de que una pandemia futura causaría una tasa de enfermedad del 30% en la población de los EE. UU. Y se basó en una evaluación de las tasas de letalidad para determinar la gravedad de una pandemia en evolución, el PSAF incorpora múltiples medidas clínicas gravedad (p. ej., índice de casos de letalidad, índice de casos de hospitalización y índice de muertes-hospitalizaciones) y transmisibilidad viral (p. ej., tasas de ataque a hogares secundarios, índice de ataques a la escuela, índice de ataques al lugar de trabajo, índice de ataques a la comunidad, o todos estos, también como tasas de visitas al departamento de emergencias y consultas externas para ILI) (44).
Cuando comienza una pandemia, en los Estados Unidos o en cualquier parte del mundo, los CDC realizan una evaluación inicial de la transmisibilidad viral y la gravedad clínica sobre la base de estas múltiples medidas de PSAF (Tabla 5) (44) Sobre la base de la evaluación inicial, los CDC recomiendan que las jurisdicciones estadounidenses afectadas respondan (y otras jurisdicciones se preparen para responder). Aunque los datos son limitados durante las 3-4 semanas iniciales después de la aparición de un virus pandémico, estos datos iniciales se compilan en una evaluación preliminar amplia. Los CDC usan puntajes PSAF de transmisibilidad viral y gravedad clínica para ubicar la pandemia dentro de uno de los cuatro cuadrantes de evaluación (Figura 3 y XNUMX) Dependiendo de la capacidad de vigilancia en el lugar donde emerge y se propaga el nuevo virus, se necesitarán de 4 a 8 semanas o más para obtener datos suficientes para una evaluación refinada de una pandemia en evolución. Una vez que los datos están disponibles, la evaluación refinada se utiliza para caracterizar con mayor precisión la gravedad clínica y la transmisibilidad del virus pandémico (Figura 4 y XNUMX) (Tabla 6) Estas evaluaciones iniciales y refinadas de la gravedad de la pandemia se utilizan, en coordinación con socios estatales y locales de salud pública, para guiar el uso de las medidas de NPI. Información adicional sobre PSAF está disponible (Capítulo complementario 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Métodos
Proceso de desarrollo de pautas
Esta actualización de 2017 consta de tres documentos separados: este informe y dos documentos complementarios (https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 y https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) Este informe proporciona una breve introducción a la influenza pandémica y los NPI; describe la estrategia de 2007 y el propósito de las actualizaciones, particularmente después de la pandemia de H2009N1 de 1; describe los métodos utilizados para desarrollar esta actualización y describe la evidencia considerada para el uso de NPI durante una pandemia de influenza; presenta las recomendaciones de NPI de los CDC; y discute áreas clave para futuras investigaciones de NPI. Los dos documentos complementarios contienen información más específica y detallada sobre la influenza pandémica y los NPI. Un documento (Informe técnico 1 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) se divide en capítulos y proporciona una introducción y una descripción general de los NPI, una descripción de las nuevas herramientas desarrolladas para la planificación y evaluación de la influenza pandémica, y una caja de herramientas que describe la base de evidencia del NPI, los problemas de implementación y las brechas de investigación. El segundo documento (Informe técnico 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) consta de varios apéndices que proporcionan un glosario de términos, una descripción detallada de los métodos utilizados para desarrollar las recomendaciones de NPI, una tabla de resumen integral del cuerpo de evidencia de NPI y una lista de herramientas y recursos para la planificación y preparación de la influenza pandémica.
Esta actualización de 2017 se desarrolló a través de la colaboración que involucró aportes de varias fuentes, incluyendo literatura científica revisada por pares, investigaciones actuales, expertos en el tema de los CDC y partes interesadas externas (por ejemplo, agencias federales, funcionarios de salud pública y socios comerciales y educativos). El desarrollo de estas pautas actualizadas involucró la participación de múltiples grupos de los CDC (p. Ej., El Grupo de trabajo de pautas de mitigación de la comunidad y los equipos de coordinación, abstracción y consulta), así como un grupo de partes interesadas externas que revisaron un documento, resumiendo la dirección general y la clave principios y conceptos de las pautas. Los aportes de los miembros del grupo de trabajo, los expertos en la materia y las partes interesadas se consideraron e incorporaron durante la creación de las directrices de planificación de 2017. Las directrices se desarrollaron entre octubre de 2011 y octubre de 2016 (Tabla 7) La lista completa de contribuyentes y sus roles en el proceso están disponibles (Anexo 2 complementario https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Uso de NPIs durante pandemias de influenza
Hace diez años, cuando se estaba desarrollando la estrategia de 2007, la evidencia del uso de NPI durante las pandemias de influenza era limitada, y consistía principalmente en análisis históricos y observaciones contemporáneas en lugar de estudios científicos controlados (45,46) Estos análisis y observaciones se complementaron con estudios de modelado que utilizaron datos históricos para evaluar el uso de NPI en ciudades de EE. UU. Durante la pandemia de 191847,48) o que simularon escenarios de pandemia como podrían ocurrir en el futuro (49–51) Las simulaciones, como los análisis históricos, generalmente respaldaron la efectividad del uso temprano, selectivo y gradual (en capas) de múltiples NPI§ para prevenir la propagación de la enfermedad, especialmente cuando se usa en combinación con medicamentos antivirales (46,49) Esta conclusión parecía plausible, confirmando la presunción de que los NPI individuales, parcialmente efectivos, actúan de forma complementaria para disminuir varios factores que facilitan la propagación de la influenza en diferentes circunstancias y entornos (52) Sin embargo, los estudios de modelado de NPI tenían limitaciones sustanciales, incluida la falta de datos que respaldan los supuestos sobre la efectividad de los NPI individuales, los costos económicos y sociales de los NPI y las tasas probables de cumplimiento (46,49,53).
En 2016, la evidencia que respalda la efectividad de los NPI, tanto cuando se usa sola como en combinación, era más sustancial e incluía estudios controlados que evaluaban diferentes NPI. Nuevos estudios de modelado basados en datos recopilados durante la respuesta pandémica H2009N1 1 también estuvieron disponibles. Esta actualización se basa en aproximadamente 191 artículos de revistas escritos en inglés y publicados desde 1990 hasta septiembre de 2016 que se centraron en medidas de protección personal en general; efectividad del cierre de escuelas y consecuencias no deseadas; ausentismo escolar; propagación de enfermedades en centros de cuidado infantil, colegios y universidades; impacto de las reuniones masivas; y el papel y el impacto de los NPI en entornos de trabajo no relacionados con la atención médica. Estos artículos fueron revisados, resumidos y sintetizados. Para evaluar la solidez de la evidencia, se desarrolló un proceso de esquema de calificación NPI de cinco pasos adaptando y aplicando el enfoque de Guía de servicios preventivos comunitarios (La guía de la comunidad) (https://www.thecommunityguide.orgicono externo) Se encuentra disponible información adicional sobre el proceso del esquema de calificación de NPI (Anexos 3 y 4 complementarios https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Los artículos seleccionados se organizaron en tres grupos: 1) NPI personales (medidas de protección personal para el uso diario y medidas de protección personal reservadas para pandemias de gripe); 2) NPI de la comunidad (medidas de distanciamiento social y cierre y despido de escuelas); y 3) NPI ambientales (medidas de limpieza de superficies) (Tabla 8) Los pasos clave incluyeron seleccionar la literatura relevante, resumir y sintetizar la evidencia, y evaluar la calidad de la evidencia (tanto la calidad del estudio individual como la calidad del conjunto de evidencia). Se formuló una recomendación basada en la evidencia de efectividad para cada NPI. La solidez de las recomendaciones de NPI tuvo en cuenta la efectividad de la intervención, la facilidad de implementación (incluidas las consecuencias no deseadas) y la importancia de la intervención como estrategia de salud pública. Información adicional sobre la base de evidencia de NPI está disponible (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 y el Apéndice 5 complementariohttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Recomendaciones sobre el uso de NPI personales, comunitarios y ambientales
Los NPI recomendados habitualmente para la prevención de la transmisión del virus respiratorio, como la influenza estacional, incluyen medidas de protección personal para el uso diario (es decir, aislamiento voluntario en el hogar de personas enfermas, etiqueta respiratoria e higiene de las manos) y medidas de limpieza ambiental de la superficie (es decir, limpieza de rutina de superficies y objetos frecuentemente tocados). Durante una pandemia de gripe, estos NPI se recomiendan independientemente del nivel de gravedad de la pandemia. También se pueden recomendar NPI personales y comunitarios adicionales. Las medidas de protección personal reservadas para las pandemias incluyen la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros expuestos del hogar y el uso de máscaras faciales en entornos comunitarios cuando están enfermos. Los NPI de la comunidad pueden incluir cierres o despidos temporales de instalaciones de cuidado infantil y escuelas con estudiantes en los grados de jardín de infantes a 12 ° (K-12), así como otras medidas de distanciamiento social que aumentan el espacio físico entre las personas (p. Ej., Medidas en el lugar de trabajo, como reemplazar en reuniones personales con teleconferencias o modificación, aplazamiento o cancelación de reuniones masivas) (Figura 5 y XNUMX) (Tabla 1). Las decisiones locales sobre la selección y el momento del NPI implican la consideración de la gravedad general de la pandemia y las condiciones locales (1) y requieren flexibilidad y posibles modificaciones a medida que avanza la pandemia y se dispone de nueva información.
Se proporcionan recomendaciones actualizadas sobre el uso de NPI para ayudar a frenar la propagación y disminuir el impacto de una pandemia de influenza, al igual que información sobre el fundamento para usar cada NPI como parte de una estrategia integral de salud pública para la respuesta a la pandemia y los entornos y el uso adecuados. para cada NPI según la gravedad de la pandemia (Tabla 9).¶ Las siguientes recomendaciones se consideran una actualización de las recomendaciones existentes en la guía de 2007 porque el mismo conjunto de NPI se ha mantenido y recomendado para su uso temprano en una pandemia. Sin embargo, la diferencia entre la guía emitida en 2007 y en 2017 es la delimitación clara de los NPI en dos categorías: 1) NPI recomendados en todo momento y 2) NPI recomendados para usar solo durante pandemias (en función del nivel de gravedad de la pandemia y local) condiciones). La actualización de 2017 también proporciona evidencia adicional para respaldar las recomendaciones de NPI.
NPI personales
Los NPI que pueden ser implementados por personas individuales incluyen los siguientes:
Medidas de protección personal para uso diario: Estos incluyen aislamiento voluntario en el hogar de personas enfermas, etiqueta respiratoria e higiene de manos.
Medidas de protección personal reservadas para pandemias: Estos incluyen la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros expuestos del hogar y el uso de máscaras faciales en entornos comunitarios cuando están enfermos.
Aislamiento voluntario en el hogar (es decir, quedarse en casa cuando está enfermo o autoaislado): Las personas con influenza se quedan en casa durante al menos 24 horas después de una fiebre o signos de fiebre (escalofríos, sudoración y sensación de calor o rubor) ** se han ido (https://www.cdc.gov/flu/protect/preventing.htm), excepto para obtener atención médica u otras necesidades.† † Para asegurarse de que la fiebre haya desaparecido, la temperatura de los pacientes debe medirse en ausencia de medicamentos que disminuyan la fiebre (p. Ej., Paracetamol o ibuprofeno). Además de la fiebre, los síntomas comunes de la gripe incluyen tos o molestias en el pecho, dolores musculares o corporales, dolor de cabeza y fatiga. Las personas también pueden experimentar estornudos, secreción nasal o congestión nasal, dolor de garganta, vómitos y diarrea (https://www.cdc.gov/flu/consumer/symptoms.htm).
Etiqueta respiratoria: Las personas se cubren la tos y los estornudos, preferiblemente con un pañuelo desechable, y luego desechan los pañuelos desechables y desinfectan las manos inmediatamente después de toser o estornudar, o (si no hay un pañuelo desechable) toser o estornudar en la manga de la camisa. Tocarse los ojos, la nariz y la boca debe evitarse para ayudar a retrasar la propagación de gérmenes (https://www.cdc.gov/flu/protect/covercough.htm).
Higiene de manos: Las personas se lavan las manos regularmente y minuciosamente con agua y jabón (o usan desinfectantes para manos a base de alcohol que contienen al menos 60% de etanol o isopropanol cuando no hay agua y jabón disponibles).
Justificación del uso como estrategia de salud pública.. La mayoría de las personas infectadas con el virus de la influenza pueden volverse infecciosas 1 día antes del inicio de los síntomas y permanecer infecciosas hasta 5 a 7 días después de enfermarse (54,55) Sin embargo, los estudios encontraron que los bebés y las personas inmunocomprometidas pueden eliminar los virus de la influenza durante períodos prolongados (hasta 21 días y una media de 19 días, respectivamente) (56,57) La efectividad de las medidas de protección personal depende de su capacidad para interrumpir la transmisión del virus de una persona a otra. El aislamiento voluntario en el hogar, que es una forma de aislamiento del paciente, evita que una persona enferma infecte a otras personas fuera de su hogar.§§ La etiqueta respiratoria reduce la dispersión de gotas contaminadas con el virus de la influenza que se impulsan por el aire al toser o estornudar. La higiene de las manos reduce la transmisión de los virus de la influenza que ocurre cuando una persona toca a otra (por ejemplo, con una mano contaminada). La contaminación también puede ocurrir a través de la autoinoculación a través de la transmisión de fómites (transmisión de contacto indirecto) cuando las personas tocan una superficie contaminada y luego se tocan la nariz con una mano contaminada. Un estudio realizado en hogares de Bangkok, Tailandia, descubrió que el aumento del lavado de manos reduce la contaminación de la superficie con el virus de la influenza, lo que reduce el potencial de autoinoculación a través de la transmisión de fómites (58) Estudios adicionales encontraron que los virus de la influenza pueden permanecer viables en la mano humana durante aproximadamente 3-5 minutos (59) y que los virus de la influenza pueden permanecer en los dedos durante 30 minutos después de la contaminación (60).
Configuraciones y uso. El aislamiento voluntario en el hogar involucra a personas que permanecen en el hogar cuando están enfermas de influenza. Se recomienda la etiqueta respiratoria y la higiene de las manos en los hogares y en todos los demás entornos de la comunidad, incluidas las escuelas y los lugares de trabajo. Las tres medidas de protección personal se consideran acciones preventivas cotidianas que deben implementarse durante todo el año, pero que son especialmente importantes durante las temporadas anuales de influenza y las pandemias de influenza (Tabla 10) El uso de estas medidas de protección personal puede dar lugar a algunas consecuencias secundarias (no deseadas o no deseadas) (por ejemplo, inquietudes sobre la seguridad laboral de las personas enfermas que no tienen licencia por enfermedad remunerada o irritaciones de la piel debido al lavado frecuente de manos).
Recomendaciones de CDC
Aislamiento voluntario del hogar: Los CDC recomiendan el aislamiento voluntario en el hogar de las personas enfermas (quedarse en casa cuando están enfermos) durante todo el año y especialmente durante las temporadas anuales de influenza y las pandemias de influenza.
Etiqueta respiratoria e higiene de manos: Los CDC recomiendan la etiqueta respiratoria y la higiene de las manos en todos los entornos comunitarios, incluidos los hogares, las instalaciones de cuidado infantil, las escuelas, los lugares de trabajo y otros lugares donde las personas se reúnen, durante todo el año y especialmente durante las temporadas anuales de influenza y las pandemias de influenza.
Medidas de protección personal reservadas para pandemias
Se recomienda el aislamiento voluntario en el hogar, la etiqueta respiratoria y la higiene de las manos durante las temporadas anuales de influenza y las pandemias de influenza. Las medidas de protección personal adicionales que se pueden recomendar durante las pandemias incluyen la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros expuestos del hogar y el uso de máscaras faciales en entornos comunitarios cuando están enfermos. Estas medidas podrían contribuir a reducir la transmisión de los virus de la influenza pandémica cuando el nivel de gravedad de la pandemia y las condiciones locales justifiquen su uso (Capítulo 3 complementariohttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Cuarentena voluntaria en el hogar
La cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros del hogar no enfermos de personas con influenza (también llamada autocuarrante o cuarentena del hogar) ayuda a prevenir la propagación de enfermedades de los hogares a las escuelas, lugares de trabajo y otros hogares porque esos miembros del hogar han estado expuestos al virus de la influenza. Los miembros expuestos del hogar de personas sintomáticas (con influenza pandémica confirmada o probable) deben quedarse en casa por hasta 3 días (el período de incubación estimado para la influenza estacional) (61) a partir de su contacto inicial con la persona enferma. Si luego se enferman, deben practicar el aislamiento voluntario del hogar (es decir, deben permanecer en el hogar hasta que se recuperen como se discutió anteriormente; https://www.cdc.gov/quarantine/index.html) Para ciertos miembros del hogar expuestos (por ejemplo, aquellos con alto riesgo de complicaciones de la influenza o con deficiencias inmunes severas), se deben consultar las pautas con respecto al uso profiláctico de medicamentos antivirales (https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/index.htm).
Justificación del uso como estrategia de salud pública.. La cuarentena voluntaria en el hogar podría ayudar a frenar una pandemia al reducir la transmisión comunitaria de los hogares con una persona que tiene influenza porque los miembros expuestos del hogar tienen un mayor riesgo de infección. Además, ciertos miembros del hogar infectados (pero aún no sintomáticos) podrían comenzar a eliminar el virus de la gripe al menos un día antes de presentar síntomas y podrían infectar a amigos, vecinos y otras personas de la comunidad (por ejemplo, en la escuela o el trabajo) antes de volverse sintomáticos. Por lo tanto, se puede pedir a todos los miembros de un hogar con una persona sintomática (con influenza pandémica confirmada o probable) que se queden en casa por un período de tiempo específico (hasta 3 días) para evaluar los signos y síntomas tempranos de la infección por el virus de la influenza pandémica. Si otros miembros del hogar se enferman durante este período, entonces el tiempo para la cuarentena voluntaria en el hogar podría necesitar extenderse por otro período de incubación. La evidencia para la cuarentena voluntaria en el hogar, particularmente cuando se usa en combinación con otros NPI, incluye una revisión sistemática de la literatura, análisis históricos de la pandemia de 1918 y estudios de modelos matemáticos (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 y el Apéndice 5 complementario https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Configuraciones y uso. Se puede recomendar la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros expuestos del hogar durante las pandemias de influenza severas, muy severas o extremas (Tabla 10) para ayudar a reducir la posibilidad de transmitir el virus a otras personas fuera del hogar. Se necesita una planificación anticipada para minimizar las posibles consecuencias secundarias para las personas que tienen necesidades especiales de estatus cultural, económico, legal, mental, físico o social (por ejemplo, adultos mayores que dependen de los servicios comunitarios necesarios, como comidas a domicilio y transporte a servicios de atención médica). Otras consecuencias secundarias pueden incluir la pérdida del trabajo y la pérdida de ingresos para las personas cuyos empleadores no tienen políticas de licencia por enfermedad que incluyan la cuarentena en el hogar durante las pandemias.
Recomendaciones de CDC
Cuarentena voluntaria en el hogar: Los CDC pueden recomendar la cuarentena voluntaria en el hogar de los miembros expuestos del hogar como medida de protección personal durante las pandemias de influenza severas, muy graves o extremas en combinación con otras medidas de protección personal, como la etiqueta respiratoria y la higiene de las manos. Si un miembro del hogar es sintomático con influenza pandémica confirmada o probable, entonces todos los miembros del hogar deben permanecer en el hogar por hasta 3 días (el período de incubación estimado para la influenza estacional), ¶¶ a partir de su contacto inicial con la persona enferma, para controlar los síntomas de la gripe.
Uso de máscaras faciales en la configuración de la comunidad
Las máscaras faciales (máscaras desechables para procedimientos quirúrgicos, médicos o dentales) son ampliamente utilizadas por los trabajadores de la salud para prevenir infecciones respiratorias tanto en los trabajadores de la salud como en los pacientes. También pueden ser usados por personas enfermas durante pandemias severas, muy severas o extremas para prevenir la propagación de la influenza a los miembros del hogar y otros en la comunidad. Sin embargo, hay poca evidencia que respalde el uso de máscaras faciales por parte de personas sanas en entornos comunitarios, aunque algunos ensayos realizados durante la pandemia de H2009N1 1 encontraron que el uso combinado temprano de máscaras faciales y otros NPI (como la higiene de manos) podría ser efectivo (Capítulo 3 complementario https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Justificación del uso como estrategia de salud pública. Las máscaras faciales proporcionan una barrera física que impide la transmisión de los virus de la influenza de una persona enferma a una persona sana al bloquear las gotas respiratorias de partículas grandes impulsadas por la tos o los estornudos. El uso de mascarillas faciales por personas sanas no se necesita de manera rutinaria en la mayoría de las situaciones para evitar la adquisición del virus de la influenza. Sin embargo, el uso de máscaras faciales por parte de personas sanas puede ser beneficioso en ciertas situaciones (por ejemplo, cuando las personas con alto riesgo de complicaciones de la influenza no pueden evitar los entornos abarrotados o los padres cuidan a los niños enfermos en el hogar). El uso de mascarillas por personas sanas también puede reducir la autoinoculación (por ejemplo, tocar la nariz con la mano después de tocar una superficie contaminada).
Uso de mascarillas por personas enfermas: Los CDC pueden recomendar el uso de máscaras faciales por parte de personas enfermas como medida de control de la fuente durante las pandemias de influenza severas, muy severas o extremas cuando no se puede evitar la congestión de la comunidad (por ejemplo, cuando adultos y niños con síntomas de influenza buscan atención médica) o cuando están enfermos las personas están en contacto cercano con otros (por ejemplo, cuando las personas sintomáticas comparten espacios comunes con otros miembros del hogar o las mujeres sintomáticas posparto cuidan y alimentan a sus bebés). Alguna evidencia indica que el uso de mascarillas por parte de personas enfermas podría proteger a otros de la infección.
Uso de mascarillas faciales por personas sanas: Los CDC no recomiendan rutinariamente el uso de máscaras faciales por personas sanas en el hogar u otros entornos comunitarios como un medio para evitar la infección durante las pandemias de influenza, excepto en circunstancias especiales de alto riesgo (https://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/maskguidance.htm) Por ejemplo, durante una pandemia grave, las mujeres embarazadas y otras personas con alto riesgo de complicaciones de la influenza pueden usar máscaras faciales si no pueden evitar los entornos abarrotados, especialmente si no hay una vacuna antipandémica disponible. Además, las personas que cuidan a familiares enfermos en el hogar (por ejemplo, un padre de un niño que presenta síntomas de influenza) pueden usar máscaras faciales para evitar infecciones cuando están en contacto cercano con un paciente, al igual que el personal de atención médica usa máscaras en entornos de atención médica.
NPI de la comunidad
Los NPI que pueden implementar las comunidades incluyen los siguientes:
Cierres y despidos de escuelas: Estos incluyen cierres temporales y despidos de instalaciones de cuidado infantil, escuelas K-12 e instituciones de educación superior.
Medidas de distanciamiento social: Estas incluyen medidas para escuelas, lugares de trabajo y reuniones masivas.
Cierres y despidos escolares
En caso de una pandemia, las autoridades de salud pública locales y estatales juegan un papel importante en la protección de la comunidad escolar y deben establecer y mantener asociaciones con los líderes del distrito y de la escuela, los equipos de planificación de operaciones de emergencia de la escuela y los líderes municipales locales (por ejemplo, alcaldes). Las autoridades de salud pública son una fuente creíble de información, tienen múltiples recursos (a menudo gratuitos) disponibles para campañas de concientización de información y brindan orientación para aumentar las medidas de respuesta escolar. Dependiendo de la gravedad de la pandemia, estas medidas pueden variar desde acciones preventivas cotidianas hasta cierres y despidos escolares preventivos y coordinados. Un cierre de la escuela significa cerrar una escuela y enviar a todos los estudiantes y miembros del personal a su hogar, mientras que durante un despido escolar, una escuela puede permanecer abierta para los miembros del personal mientras los niños se quedan en casa. Los despidos escolares preventivos se pueden usar para interrumpir la transmisión de la influenza antes de que muchos estudiantes y miembros del personal se enfermen. Los despidos coordinados se refieren al cierre simultáneo o secuencial de escuelas en una jurisdicción. Por lo tanto, los cierres y despidos escolares preventivos y coordinados se pueden usar temprano durante una pandemia de influenza para prevenir la transmisión del virus en las escuelas y las comunidades circundantes al reducir el contacto cercano entre los siguientes grupos (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313):
Niños en guarderías y preescolares
Niños y adolescentes en edad escolar en escuelas K – 12
Jóvenes adultos en instituciones de educación superior.
Durante un despido, las instalaciones escolares se mantienen abiertas, lo que permite a los maestros desarrollar y entregar lecciones y materiales, manteniendo así la continuidad de la enseñanza y el aprendizaje, y permite que otros miembros del personal continúen brindando servicios y ayuda con esfuerzos de respuesta adicionales. El cierre y el despido de las escuelas pueden combinarse con medidas de distanciamiento social (por ejemplo, cancelar eventos deportivos y otras reuniones masivas) para reducir el contacto social fuera de la escuela entre los niños cuando las escuelas están cerradas.
Justificación del uso como estrategia de salud pública. La prevención de la propagación de la enfermedad en entornos educativos entre niños y adultos jóvenes reduce el riesgo de infección para estos grupos de edad y ralentiza la transmisión del virus en la comunidad. Los componentes de la estrategia pueden incluir cierres y despidos escolares preventivos y coordinados implementados durante las primeras etapas de una pandemia, antes de que muchos estudiantes y miembros del personal se enfermen. Los siguientes despidos coordinados preventivos pueden implementarse por las siguientes razones:
Instalaciones de cuidado infantil y escuelas K – 12
Los niños tienen tasas de ataque de influenza más altas que los adultos (62) y son infecciosas durante más tiempo que los adultos (63,64).
La transmisión de la influenza es común en las escuelas y contribuye al absentismo escolar y al absentismo de los padres en el trabajo (65,66).
La presencia de niños en edad escolar en un hogar es un factor de riesgo de infección por el virus de la influenza en las familias (62,65,67).
El contacto social y los patrones de mezcla entre los niños en edad escolar difieren sustancialmente según el grado y el nivel escolar, durante varios períodos del día escolar, entre días laborables y fines de semana, y entre los períodos escolares regulares y las vacaciones (68–71) Los planos físicos del piso y las actividades intergradas (por ejemplo, el tamaño de la cafetería y las pausas para el almuerzo) también pueden afectar la mezcla social en la escuela (68).
Los escolares pueden introducir el virus de la influenza en una comunidad, lo que aumenta las tasas de enfermedad entre los contactos de su hogar o comunidad (72–74).
Instituciones de educación superior
Los brotes de influenza en los campus universitarios y universitarios suelen tener altas tasas de ataque (44% –73%) (75–78) y causan una morbilidad sustancial (79,80) Por ejemplo, durante la pandemia de H2009N1 de 1, la influenza se propagó rápidamente a través de un campus universitario en 2 semanas (81); En otro campus residencial, un estudiante de primer año infectado inició un brote que resultó en 226 casos confirmados por laboratorio. Los estudiantes de primer año fueron los principales facilitadores de la propagación del virus H1N1pdm09 debido a su mayor número y frecuencia de contactos sociales (82).
La influenza es más frecuente entre los estudiantes residenciales en internados y universidades que entre los estudiantes no residenciales (78,83).
Los ILI son comunes entre los estudiantes universitarios y universitarios y están asociados con un mayor uso de la atención médica, un estado de salud disminuido y un rendimiento escolar deteriorado (84).
La implementación de cierres y despidos escolares preventivos y coordinados durante una pandemia de influenza en evolución podría tener uno o más de los siguientes tres objetivos de salud pública ***:
Objetivo 1: Para ganar tiempo para una evaluación inicial de la transmisibilidad y la gravedad clínica del virus pandémico en la etapa muy temprana de su circulación en humanos (cierres de hasta 2 semanas)
Objetivo 2: Para frenar la propagación del virus pandémico en áreas que están comenzando a experimentar brotes locales y, por lo tanto, dar tiempo al sistema local de atención médica para preparar recursos adicionales para responder a la mayor demanda de servicios de atención médica (cierres de hasta 6 semanas)
Objetivo 3: Para dar tiempo a la producción y distribución de vacunas pandémicas (cierres de hasta 6 meses)
Otros dos tipos de cierres y despidos escolares podrían implementarse durante una pandemia por razones de salud pública o institucionales. Estas intervenciones no retrasan la propagación de la enfermedad en la comunidad; por lo tanto, no se consideran NPI. Incluyen lo siguiente:
Cierres y despidos selectivos de escuelas: Esto podría ser implementado por escuelas que atienden a estudiantes con alto riesgo de complicaciones por infección con influenza, ††† especialmente cuando las tasas de transmisión son altas. Por ejemplo, una escuela que atiende a niños con ciertas afecciones médicas o adolescentes embarazadas puede decidir cerrar mientras otras escuelas en el área permanecen abiertas. Además, algunas comunidades o programas para la primera infancia podrían considerar cerrar las instalaciones de cuidado infantil para ayudar a disminuir la propagación de la influenza entre los niños menores de 5 años. Los despidos selectivos están destinados a proteger a las personas con alto riesgo de influenza en lugar de ayudar a reducir la transmisión del virus dentro de la comunidad.
Cierres y despidos escolares reactivos: Esto podría implementarse cuando muchos estudiantes y miembros del personal están enfermos y no asisten a la escuela o cuando muchos estudiantes y miembros del personal llegan enfermos a la escuela y son enviados a casa. Por ejemplo, un centro de cuidado infantil podría cerrar porque no puede operar en estas condiciones. Despidos reactivos, que pueden ocurrir durante brotes de influenza estacional (85) y durante pandemias (15), es poco probable que afecten la transmisión del virus porque generalmente tienen lugar después de una transmisión considerable, si no generalizada, que ya ha ocurrido en la comunidad. Por ejemplo, un cierre reactivo de 4 días en un distrito escolar del oeste de Kentucky no redujo la transmisión de ILI en la comunidad rural (86) Del mismo modo, el cierre de 559 escuelas de Michigan al menos una vez durante la ola de otoño (es decir, la segunda ola) de la pandemia de H2009N1 1 tuvo poco efecto en los niveles comunitarios de ILI (87).
Configuraciones y uso. Los cierres y despidos escolares coordinados y preventivos podrían implementarse en centros de cuidado infantil, escuelas K-12 e instituciones de educación superior. Es más probable que se implementen cuando una pandemia de influenza es grave, muy grave o extrema (Tabla 10). Las consecuencias secundarias incluyen el trabajo perdido y la pérdida de ingresos para los padres que se quedan en casa para cuidar a sus hijos y las oportunidades perdidas de vacunar a los niños en edad escolar rápidamente a menos que se consideren otros mecanismos.
El grupo de trabajo recomienda el despido escolar preventivo y coordinado durante una pandemia de influenza grave.
El grupo de trabajo encontró evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de los despidos escolares preventivos y coordinados durante una pandemia de influenza leve o moderada. En estos casos, las jurisdicciones deben tomar decisiones que equilibren los beneficios locales y los daños potenciales.
Medidas de distanciamiento social para escuelas, lugares de trabajo y reuniones masivas
Las medidas de distanciamiento social pueden reducir la transmisión del virus al disminuir la frecuencia y la duración del contacto social entre personas de todas las edades. Estas medidas son enfoques de sentido común para limitar el contacto cara a cara, lo que reduce la transmisión de persona a persona.
Justificación del uso como estrategia de salud pública. Las medidas de distanciamiento social que reducen las oportunidades de transmisión de virus de persona a persona pueden ayudar a retrasar la propagación y frenar el crecimiento exponencial de una pandemia. La estrategia óptima es implementar estas medidas simultáneamente en lugares donde las personas se reúnen. Aunque la evidencia directa es limitada para la efectividad de estas medidas, los componentes de la estrategia podrían incluir la reducción de los contactos sociales en los siguientes lugares:
Escuelas: Los niños tienen tasas de ataque de influenza más altas que los adultos, y la transmisión de influenza es común en las escuelas.
Lugares de trabajo: Más de la mitad de todos los adultos estadounidenses participan en la fuerza laboral estadounidense., §§§ y los trabajadores a menudo comparten espacio y equipo de oficina y tienen contacto cara a cara con frecuencia. Las tasas de ataque de influenza en adultos en edad laboral (de 18 a 64 años) podrían ser tan altas como 15.5% durante una sola temporada de influenza (88).
Reuniones masivas: Los eventos grupales como conciertos, festivales y eventos deportivos acercan a las personas por períodos prolongados (89–92) Una revisión sistemática de la literatura sobre brotes de enfermedades respiratorias relacionadas con reuniones masivas en los Estados Unidos durante 2005–2014 indicó que 40 de 72 brotes diferentes se asociaron con ferias agrícolas estatales o del condado y la transmisión (zoonótica) de influenza A H3N2v, y 25 brotes se asociaron con campamentos residenciales de verano para jóvenes y transmisión de gripe A H1N1 de persona a persona (93) Un viajero infectado que asiste a una reunión masiva podría introducir la influenza en un área previamente no afectada, y una persona que se infecta en el evento puede propagar la infección después de regresar a casa (89,90,92,94–96) Incluso cuando un virus circulante tiene una tasa de reproducción básica relativamente baja (R0), una configuración intensamente abarrotada puede conducir a altas tasas de ataque secundario (92) Por ejemplo, durante el Hajj 2013 (peregrinación islámica a La Meca) en Arabia Saudita, el virus de la influenza A / H1N1 se encontró en solo dos indonesios a su llegada, pero se propagó a 25 personas de África, Asia Central y el Sudeste Asiático después del Hajj debido al condiciones extremadamente abarrotadas al realizar rituales (97).
Se pueden implementar múltiples medidas de distanciamiento social simultáneamente. Aunque existe evidencia empírica limitada que respalda la efectividad de la implementación de cualquier medida individual sola (aparte de los cierres y despidos escolares), la evidencia para implementar múltiples medidas de distanciamiento social en combinación con otras NPI incluye revisiones sistemáticas de la literatura, análisis históricos de la pandemia de 1918 y estudios de modelación matemática (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313 y el Apéndice 5 complementario https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314).
Configuraciones y uso. Las medidas de distanciamiento social se pueden implementar en una variedad de entornos comunitarios, incluidas las instalaciones educativas, los lugares de trabajo y los lugares públicos donde las personas se reúnen (por ejemplo, parques, instituciones religiosas, teatros y estadios deportivos). La elección de la medida de distanciamiento social depende de la gravedad de la pandemia (Tabla 10). Ciertas medidas podrían implementarse con pocas consecuencias secundarias (por ejemplo, un mayor uso del correo electrónico y las teleconferencias en algunos lugares de trabajo), mientras que otras podrían requerir una planificación anticipada (por ejemplo, modificación de reuniones masivas). Entre los ejemplos de medidas prácticas que podrían reducir el contacto cara a cara en entornos comunitarios se incluyen los siguientes:
Si las escuelas permanecen abiertas durante una pandemia, divida las clases de la escuela en grupos más pequeños de estudiantes y reorganice los escritorios para que los estudiantes se separen al menos 3 pies (98) el uno del otro en un aula.
Ofrezca teletrabajo y reemplace las reuniones en persona en el lugar de trabajo con video o conferencias telefónicas.
Modificar, posponer o cancelar reuniones masivas.
Recomendaciones de CDC
Medidas de distanciamiento social: Aunque la base de evidencia para la efectividad de algunas de estas medidas es limitada, los CDC podrían recomendar el uso simultáneo de múltiples medidas de distanciamiento social para ayudar a reducir la propagación de la influenza en entornos comunitarios (por ejemplo, escuelas, lugares de trabajo y reuniones masivas) durante situaciones graves. , pandemias de gripe muy severas o extremas mientras se minimizan las consecuencias secundarias de las medidas. Las medidas de distanciamiento social incluyen lo siguiente:
Aumentar la distancia a al menos 3 pies (98) entre personas cuando sea posible podría reducir la transmisión de persona a persona. Esto se aplica a personas aparentemente sanas sin síntomas. En el caso de una pandemia muy severa o extrema, esta distancia mínima recomendada entre las personas podría aumentar.
Las personas en entornos comunitarios que muestran síntomas consistentes con influenza y que podrían estar infectadas con (probable) influenza pandémica deben separarse de las personas sanas tan pronto como sea posible, ser enviadas a casa y practicar aislamiento voluntario en el hogar.
NPI ambientales: medidas ambientales de limpieza de superficies
Las medidas de limpieza ambiental de la superficie pueden ayudar a eliminar los virus de la influenza de las superficies y objetos que se tocan con frecuencia, incluidas las mesas, los pomos de las puertas, los juguetes, los escritorios y los teclados de las computadoras. Estas medidas implican la limpieza de superficies con limpiadores o desinfectantes a base de detergente que han sido registrados en la Agencia de Protección Ambiental.¶¶¶
Justificación del uso como estrategia de salud pública. Aunque se desconoce el porcentaje de casos de influenza que involucran la transmisión por contacto (es decir, la transferencia manual del virus de objetos contaminados a los ojos, la nariz o la boca), este modo de transmisión es una ruta reconocida de propagación del virus (99) El uso rutinario de medidas de limpieza que eliminan los virus de las superficies contaminadas podría reducir la propagación de los virus de la influenza (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Configuraciones y uso. Se recomiendan medidas ambientales de limpieza de superficies para superficies y objetos que se tocan con frecuencia en hogares, instalaciones de cuidado infantil, escuelas, lugares de trabajo y otros lugares donde las personas se reúnen. Estas medidas pueden usarse para la prevención de la influenza estacional y en todos los escenarios de severidad pandémica (Tabla 10). El uso de estas medidas puede tener algunas consecuencias secundarias (por ejemplo, no leer las etiquetas de instrucciones antes de aplicar desinfectantes para garantizar que sean seguras y apropiadas para usar o limpiar con poca ventilación durante el proceso de aplicación).
Este informe amplía la guía de NPI presentada en el informe de 2007 al proporcionar recomendaciones basadas en evidencia sobre el uso del mismo conjunto de NPI. Estos NPI incluyen medidas de protección personal para el uso diario y para el uso durante una pandemia, medidas comunitarias (cierre y despido de escuelas y distanciamiento social) y medidas de limpieza ambiental de la superficie.
Conceptos clave mantenidos a partir de la guía de 2007
La razón y los conceptos clave con respecto al uso de NPI durante las pandemias de influenza presentadas por primera vez en la guía de 2007 permanecen sin cambios. Debido a que la producción de una vacuna pandémica puede tomar hasta 6 meses y los medicamentos antivirales pueden ser prioritarios para el tratamiento, es probable que los NPI sean las únicas herramientas de prevención disponibles al comienzo de una pandemia. Por lo tanto, son críticos para frenar la propagación del virus de la influenza pandémica mientras se está desarrollando una vacuna pandémica.
Al igual que la estrategia de 2007, esta actualización de 2017 afirma la importancia de la planificación y preparación prepandemic para el uso de NPI durante una respuesta de pandemia y recomienda la implementación temprana, selectiva y simultánea de múltiples NPI para disminuir la transmisión del virus de la influenza. Aunque los NPI de nivel comunitario pueden ayudar a retrasar la transmisión del virus, como lo respalda la información histórica (100), observaciones empíricas (101) y modelado matemático (102), es probable que estas medidas causen consecuencias no deseadas al introducir nuevas normas para el comportamiento social (por ejemplo, adoptar comportamientos preventivos de protección de la salud, como limitar el contacto cara a cara con familiares y amigos, solo comprar artículos esenciales, evitar lugares donde las personas congregarse o no usar el transporte público) (103), interrumpiendo las funciones sociales de rutina y conllevando costos adicionales. Si una pandemia de influenza en evolución se caracteriza por una alta gravedad clínica, es probable que los beneficios de implementar NPI, incluidos aquellos con un mayor potencial de consecuencias secundarias, superen los posibles daños. La decisión más difícil es determinar cómo y cuándo implementar los NPI a nivel de la comunidad que son más perjudiciales para la sociedad (por ejemplo, el cierre temporal de escuelas K-12) durante las pandemias de gravedad moderada. En cada localidad, el objetivo debe ser implementar NPI lo suficientemente temprano y lo suficiente como para maximizar la efectividad y minimizar los costos económicos y sociales para garantizar que los NPI sean proporcionales a la gravedad de la pandemia.
Nuevos elementos agregados en 2017
Los nuevos elementos en este informe, además de las recomendaciones de NPI basadas en evidencia, incluyen un resumen de las lecciones clave aprendidas de la respuesta ante la pandemia de H2009N1 1 (Cuadro 1), información sobre la participación y preparación de la comunidad (Capítulo 1 complementario https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313) e información sobre herramientas de evaluación de pandemias nuevas o actualizadas (Capítulo complementario 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313), que incluyen la nueva herramienta de intervalos de pandemia del virus de la influenza, la Herramienta de evaluación de riesgos de influenza y PSAF. Como se describe en las siguientes secciones, este informe también presenta dos herramientas de planificación adicionales diseñadas para ayudar a los estados y localidades a garantizar la preparación ante una pandemia.
Escenarios de planificación prepandemia para la implementación de NPI según la gravedad de la pandemia
Durante las etapas iniciales de una pandemia, los CDC utilizarán la herramienta PSAF para preparar una evaluación inicial de la gravedad de la pandemia que proporciona una guía temprana sobre el uso de NPI para ayudar a retrasar la transmisión del nuevo virus. Para facilitar el uso de la información de evaluación inicial por parte de los departamentos de salud estatales y locales, los CDC han proporcionado un conjunto de cuatro escenarios de planificación prepandémica. Cada escenario se alinea con uno de los cuatro cuadrantes de evaluación (Figura 3) y proporciona información sobre pandemias de influenza pasadas para comparar (Tabla 9). Estos escenarios de planificación están diseñados para facilitar la planificación prepandémica estatal y local para la implementación de NPI de acuerdo con la gravedad de la pandemia (según la clasificación de PSAF) (Figura 6 y XNUMX) (Cuadros 9 y 10). Después de que se acumulen suficientes datos epidemiológicos y la evaluación refinada de la gravedad de la pandemia esté disponible, los CDC emitirán una guía actualizada de NPI para la pandemia, que se adaptará con mayor precisión a la pandemia específica. Se encuentra disponible información adicional sobre los escenarios de planificación y las fases de los NPI (Capítulo complementario 2 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Guías de planificación de NPI prepandemia suplementarias
El informe de 2007 incluyó guías de planificación de NPI prepandemic suplementarias para individuos y familias; programas de cuidado infantil, escuelas K – 12 e instituciones de educación superior; organizaciones comunitarias y religiosas; y negocios y otros lugares de trabajo. Estas guías se han actualizado y se han desarrollado dos nuevas guías para comunicadores de salud pública y planificadores de eventos que abordan las comunicaciones y modificaciones de NPI, aplazamiento o cancelación de reuniones masivas. Estas guías están destinadas a ayudar a poner en funcionamiento la actualización de 2017 y proporcionar información específica que puede ayudar a diferentes grupos en su planificación y toma de decisiones prepandémicas (https://www.cdc.gov/nonpharmaceutical-interventions).
Investigaciones futuras
Aunque se han realizado progresos desde 2009 hacia la creación de la base de evidencia para el uso de NPI para frenar la propagación de la influenza pandémica, se necesita investigación adicional. Para los NPI personales, las áreas de investigación adicional incluyen evaluar los efectos del aumento de la frecuencia y la calidad del lavado de manos en la transmisión del virus de la influenza, determinar el papel de las personas infectadas que no son sintomáticas en la transmisión del virus de la influenza en los hogares y evaluar la efectividad y la aceptabilidad y la factibilidad de recomendar el uso de mascarillas para personas sanas en entornos comunitarios como un medio para evitar la infección durante una pandemia. Para los NPI de la comunidad, un tema para estudio adicional implica la recopilación de datos empíricos sobre patrones de mezcla social en escuelas y entornos comunitarios. Estos datos se pueden utilizar para crear modelos matemáticos de transmisión de virus de alta fidelidad y alta resolución en estos entornos para facilitar evaluaciones basadas en datos de diferentes medidas de distanciamiento social. Otra área de investigación para los NPI de la comunidad consiste en evaluar las posibles consecuencias secundarias (p. Ej., Trabajo perdido) de determinadas medidas a nivel comunitario (p. Ej., Cierre de escuelas) para las familias, las comunidades y la sociedad para evaluar los efectos económicos de estas medidas. Para los NPI ambientales, se necesita investigación adicional para comprender mejor la contaminación de la superficie (por ejemplo, qué tipos de superficies tienen más probabilidades de estar contaminados con virus de la influenza) e identificar situaciones en las que se debe enfatizar la limpieza de la superficie (por ejemplo, en hogares con casos confirmados de influenza versus en hogares saludables). Se encuentra disponible información adicional sobre las brechas de investigación de NPI (Capítulo complementario 3 https://stacks.cdc.gov/view/cdc/44313).
Para Concluir
La pandemia de H2009N1 1 brindó la oportunidad de probar, en la práctica, los conceptos clave de los NPI para mitigar el impacto de una pandemia de influenza, solo 2 años después de la publicación de la guía de 2007. Como lo demostró la experiencia de 2009, los NPI pueden ser un componente crítico de la mitigación de la influenza pandémica. Si bien las vacunas pandémicas bien adaptadas siguen siendo la herramienta principal para reducir el riesgo de contraer infecciones y controlar la propagación de un virus pandémico, las vacunas pueden no estar ampliamente disponibles hasta 6 meses después de la aparición de un virus de influenza pandémica, dada la vacuna actual. producción tecnológica. Además, como durante la pandemia de H2009N1 de 1, los medicamentos antivirales podrían tener prioridad para el tratamiento, pero no se utilizarían para la quimioprofilaxis generalizada debido a las preocupaciones sobre la resistencia antiviral y las reservas limitadas de medicamentos antivirales. Por lo tanto, los NPI podrían ser las únicas herramientas de prevención fácilmente disponibles para personas y comunidades para ayudar a retrasar la transmisión de un virus de influenza durante las etapas iniciales de una pandemia. Sin embargo, los NPI individuales pueden ser solo parcialmente efectivos para limitar la transmisión comunitaria cuando se implementan solos. Por lo tanto, la implementación más eficiente implica el uso temprano, dirigido y en capas de múltiples NPI (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/planning-preparedness/community-mitigation.html) Además, algunos NPI a nivel comunitario que potencialmente tienen los mayores efectos epidemiológicos sobre la transmisión del virus de la influenza pandémica en las comunidades, especialmente el cierre y el despido de escuelas, también tienen más probabilidades de estar asociados con consecuencias secundarias (no deseadas) (104) Por lo tanto, la planificación prepandémica, incluida la participación de las comunidades en actividades de planificación mucho antes de la próxima pandemia, es fundamental para permitir la toma de decisiones locales adecuadas durante las primeras etapas de una pandemia.
Después de la pandemia de H2009N1 de 1, la evidencia sobre la efectividad y la factibilidad de los NPI se expandió sustancialmente. Un resumen de la evidencia en esta actualización de 2017 incluye la investigación relacionada con la gripe H2009N1 1 (anexo 5 complementariohttps://stacks.cdc.gov/view/cdc/44314) Sin embargo, las lagunas de conocimiento persisten y deberían abordarse en futuras investigaciones. Se desarrollarán y publicarán actualizaciones adicionales de estas pautas cuando surja nueva información y evidencia significativas sobre la efectividad y la factibilidad de los NPI para mitigar el impacto de la influenza pandémica.
