Flashback 2016: las máscaras faciales tampoco funcionaron entonces

Por qué las mascarillas faciales no funcionan: una revisión reveladora
John Hardie, PhD, Grupo de Salud Bucal

"El dogma científico de ayer es la fábula descartada de hoy"

Introducción

La cita anterior se atribuye al juez Archie Campbell, autor del Informe final de la Comisión del SARS de Canadá. 1 Es un claro recordatorio de que el conocimiento científico cambia constantemente a medida que los nuevos descubrimientos contradicen las creencias establecidas. Durante al menos tres décadas, una mascarilla se ha considerado un componente esencial del equipo de protección personal que usa el personal dental. Un artículo actual, “Rendimiento de la mascarilla facial: ¿está protegido?” Da la impresión de que las mascarillas son capaces de proporcionar un nivel aceptable de protección contra patógenos transportados por el aire. 2 Los estudios de enfermedades recientes como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) y la crisis del ébola, combinados con los de la influenza estacional y la tuberculosis farmacorresistente, han promovido una mejor comprensión de cómo se transmiten las enfermedades respiratorias. Al mismo tiempo, con esta apreciación, ha habido una serie de investigaciones clínicas sobre la eficacia de los dispositivos protectores como las mascarillas faciales. Este artículo describirá cómo los hallazgos de tales estudios conducen a un replanteamiento de los beneficios de usar una máscara durante la práctica de la odontología. Comenzará describiendo nuevos conceptos relacionados con el control de infecciones, especialmente el equipo de protección personal (EPP).

Tendencias en el control de infecciones

Durante las últimas tres décadas ha habido una mínima oposición a las recomendaciones de control de infecciones aparentemente establecidas y aceptadas. En 2009, el especialista en control de infecciones, el Dr. D. Diekema, cuestionó la validez de estos al preguntar qué experiencias reales de control de infecciones hospitalarias de primera línea estaban disponibles para una organización tan autorizada como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Asociación de Seguridad y Salud (OSHA) y el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH). 3 En el mismo año, al comentar sobre las pautas para las mascarillas faciales, el Dr. M. Rupp de la Society for Healthcare Epidemiology of America señaló que algunas de las prácticas relacionadas con el control de infecciones que han estado vigentes durante décadas "no han sido sometidas a la misma investigación enérgica que, por ejemplo, un nuevo medicamento podría ser sometido ". 4 Opinaba que quizás sea la relativa baratura y la aparente seguridad de las mascarillas lo que les ha impedido someterse a los extensos estudios que deberían ser necesarios para cualquier dispositivo de mejora de la calidad. 4 Más recientemente, el Dr. R. MacIntyre, un prolífico investigador de máscaras faciales, ha afirmado enérgicamente que la confianza histórica en supuestos teóricos para recomendar PPE debe ser reemplazada por datos clínicos adquiridos rigurosamente. 5 Señaló que la mayoría de los estudios sobre máscaras faciales se han basado en pruebas simuladas de laboratorio que simplemente tienen una aplicabilidad clínica limitada, ya que no pueden explicar factores humanos como el cumplimiento, la tos y el habla. 5

Cubrirse la nariz y la boca para controlar las infecciones comenzó a principios de la década de 1900 cuando el médico alemán Carl Flugge descubrió que las gotitas exhaladas podían transmitir tuberculosis. 4 La ciencia con respecto a la transmisión por aerosoles de enfermedades infecciosas se ha basado, durante años, en lo que ahora se considera "una investigación muy pasada de moda y una interpretación demasiado simplista de los datos". 6 Los estudios modernos están empleando instrumentos sensibles y técnicas interpretativas para comprender mejor el tamaño y la distribución de las partículas de aerosol potencialmente infecciosas. 6 Este conocimiento es fundamental para apreciar las limitaciones de las mascarillas faciales. Sin embargo, es la comprensión histórica de la transmisión por gotitas y por el aire lo que ha impulsado la larga y continua tradición del uso de mascarillas entre los profesionales de la salud. En 2014, se imploró a la profesión de enfermería que “deje de utilizar intervenciones de práctica basadas en la tradición” y adopte protocolos que se basen en evaluaciones críticas de la evidencia disponible. 7

Un artículo de diciembre de 2015 en el National Post parece atribuir al Dr. Gardam, Director de Prevención y Control de Infecciones, Red de Salud de la Universidad de Toronto, la cita: "Necesito elegir qué reglas de control de infecciones estúpidas y arbitrarias voy a impulsar". 8 En una comunicación con el autor, el Dr. Gardam explicó que esto no era una creencia personal, pero que reflejaba las opiniones de algunos profesionales del control de infecciones. En su artículo de 2014, "Los gérmenes y la pseudociencia de la mejora de la calidad", la Dra. K Sibert, anestesista interesada en el control de infecciones, opina que muchas reglas de control de infecciones son de hecho arbitrarias, no están justificadas por la evidencia disponible ni están sujetas a estudios controlados de seguimiento, pero están diseñados, a menudo bajo presión, para dar la apariencia de que se está haciendo algo. 9

Lo anterior ilustra la creciente preocupación de que se hayan adoptado muchas medidas de control de infecciones con una mínima evidencia de apoyo. Para abordar esta falla, los autores de un artículo de 2007 del New England Journal of Medicine (NEJM) argumentan elocuentemente que todas las recomendaciones de mejora de la seguridad y la calidad deben someterse a las mismas pruebas rigurosas que cualquier nueva intervención clínica. 10 La Dra. R. MacIntyre, defensora de esta tendencia en el control de infecciones, ha utilizado los hallazgos de su investigación para afirmar audazmente que "no parece justificable pedir a los trabajadores de la salud que usen mascarillas quirúrgicas". 4 Para comprender esta conclusión, es necesario apreciar los conceptos actuales relacionados con las transmisiones aéreas.

Transmisiones aéreas

Los primeros estudios de las transmisiones aéreas se vieron obstaculizados por el hecho de que los investigadores no pudieron detectar partículas pequeñas (menos de 5 micrones) cerca de una persona infectada. 6 Por lo tanto, asumieron que era la exposición de la cara, los ojos y la nariz a partículas grandes (mayores de 5 micrones) o “gotitas” lo que transmitía la afección respiratoria a una persona cercana al huésped. 6 Esto se conoció como "infección por gotitas", y 5 micrones o más se estableció como el tamaño de partículas grandes y la creencia tradicional de que tales partículas podrían, en teoría, ser atrapadas por una máscara facial. 5 Los primeros investigadores concluyeron que, dado que solo se detectaron partículas grandes cerca de una persona infecciosa, las partículas pequeñas se transmitirían a través de corrientes de aire, se dispersarían a largas distancias, permanecerían infecciosas con el tiempo y podrían ser inhaladas por personas que nunca tuvieron un contacto cercano con el huésped. 11 Esto se conoció como "transmisión aérea" contra la cual una mascarilla sería de poca utilidad. 5

Mediante el uso de instrumentos de alta sensibilidad ahora se aprecia que los aerosoles transmitidos desde el tracto respiratorio debido a toser, estornudar, hablar, exhalar y ciertos procedimientos médicos y dentales producen partículas respiratorias que van desde muy pequeñas (menos de 5 micrones) hasta el muy grande (más de 100 micrones) y que todas estas partículas pueden ser inhaladas por personas cercanas a la fuente. 6, 11 Esto significa que los aerosoles respiratorios contienen potencialmente bacterias con un tamaño promedio de 1 a 10 micrones y virus que varían en tamaño de 0.004 a 0.1 micrones. 12 También se reconoce que tras su emisión, grandes "gotas" se evaporarán produciendo una concentración de pequeñas partículas fácilmente inhalables que rodean la fuente de aerosol. 6

Los términos históricos "infección por gotitas" y "transmisión aérea" definieron las rutas de infección según el tamaño de las partículas. El conocimiento actual sugiere que estas son descripciones redundantes ya que los aerosoles contienen una amplia distribución de tamaños de partículas y que deberían ser reemplazados por el término "transmisibles por aerosoles". 4, 5 La transmisión por aerosoles se ha definido como la "transmisión de patógenos de persona a persona a través del aire mediante la inhalación de partículas infecciosas". 26 Además, se aprecia que la física asociada con la producción de aerosoles imparte energía a las suspensiones microbianas facilitando su inhalación. 11

Tradicionalmente, se han recomendado las mascarillas faciales para proteger la boca y la nariz de la ruta de infección por “gotitas”, presumiblemente porque evitarán la inhalación de partículas relativamente grandes. 11 Su eficacia debe reexaminarse a la luz del hecho de que los aerosoles contienen partículas muchas veces más pequeñas que 5 micrones. Previo a este examen, es pertinente revisar el mecanismo de defensa del tracto respiratorio.

Defensas del sistema respiratorio

No se discutirán detalles completos sobre los mecanismos de defensa del tracto respiratorio. En cambio, se recuerda a los lectores que; la tos, los estornudos, los pelos nasales, los cilios del tracto respiratorio, las células del revestimiento que producen mucosidad y la actividad fagocítica de los macrófagos alveolares brindan protección contra los cuerpos extraños inhalados, incluidos hongos, bacterias y virus. 13 De hecho, los aerosoles cargados de patógenos producidos al hablar y comer todos los días tendrían el potencial de causar una enfermedad significativa si no fuera por estas defensas efectivas del tracto respiratorio.

Estas defensas contradicen la creencia recientemente publicada de que los aerosoles producidos de forma dental "entran en los bronquiolos y alvéolos sin protección". 2 Una demostración pertinente de la capacidad del tracto respiratorio para resistir enfermedades es el hallazgo de que, en comparación con los controles, los dentistas tenían niveles significativamente elevados de anticuerpos contra la influenza A y B y el virus sincitial respiratorio. 14 Por lo tanto, aunque los dentistas tuvieron una exposición mayor de lo normal a estos patógenos transmisibles por aerosoles, las respuestas inmunológicas respiratorias resistieron su potencial de causar enfermedades. Curiosamente, el uso de máscaras y anteojos no disminuyó la producción de anticuerpos, lo que redujo su importancia como barreras de protección personal. 14 Otro ejemplo de la eficacia de las defensas respiratorias es que, aunque están expuestos a más patógenos transmisibles por aerosoles que la población en general, los dentistas de Tokio tienen un riesgo significativamente menor de morir de neumonía y bronquitis. 15 La capacidad de una mascarilla para prevenir el riesgo infeccioso potencialmente inherente a los aerosoles de sangre y saliva que llegan a la boca y la nariz de los usuarios es cuestionable ya que, antes del advenimiento del uso de mascarillas, los dentistas no tenían más probabilidades de morir de enfermedades infecciosas que la población en general. . 16

El tracto respiratorio tiene mecanismos de defensa eficientes. A menos que las mascarillas faciales tengan la capacidad de mejorar o disminuir la necesidad de tales defensas naturales, debe cuestionarse su uso como protección contra patógenos transportados por el aire.

Mascarillas

Historia: Las máscaras de tela o gasa de algodón se han utilizado desde finales del siglo XIX para proteger los campos estériles de la saliva y la mucosidad generada por el usuario. 5,17,18 Una función secundaria era proteger la boca y la nariz del usuario de los aerosoles y salpicaduras de sangre y fluidos corporales creados durante la cirugía. 17 Como se señaló anteriormente, a principios del siglo XX se usaban máscaras para atrapar "gotitas" infecciosas expulsadas por el usuario, lo que posiblemente reducía la transmisión de enfermedades a otros. 18 Desde mediados del siglo XX hasta el día de hoy, las mascarillas faciales se han utilizado cada vez más para la función totalmente opuesta: evitar que el usuario inhale patógenos respiratorios. 5,20,21 De hecho, la mayoría de las recomendaciones actuales para el control de infecciones dentales insisten en que se use una mascarilla, “como un componente clave de la protección personal contra patógenos transportados por el aire”. 2

Las revisiones de la literatura han confirmado que el uso de una mascarilla durante la cirugía no tiene ningún impacto en las tasas de infección de la herida durante la cirugía limpia. 22,23,24,25,26 Un informe reciente de 2014 afirma categóricamente que ningún ensayo clínico ha demostrado que el uso de una máscara evite la contaminación de los sitios quirúrgicos. 26 Dado que su propósito original es muy cuestionable, no debería sorprender que la capacidad de las máscaras faciales para actuar como dispositivos de protección respiratoria sea ahora objeto de un intenso escrutinio. 27 Apreciar las razones de esto requiere una comprensión de la estructura, ajuste y capacidad de filtrado de las máscaras faciales.

Estructura y ajuste: Las mascarillas desechables suelen constar de tres a cuatro capas de esteras planas no tejidas de fibras finas separadas por una o dos capas de barrera de polipropileno que actúan como filtros capaces de atrapar material de más de 1 micra de diámetro. 18,24,28 Las máscaras se colocan sobre la nariz y la boca y se aseguran con correas que generalmente se colocan detrás de la cabeza y el cuello. 21 No importa qué tan bien se adapte una máscara a la forma del rostro de una persona, no está diseñada para crear un sello hermético alrededor del rostro. Las máscaras siempre se ajustarán de forma bastante holgada con espacios considerables a lo largo de las mejillas, alrededor del puente de la nariz y a lo largo del borde inferior de la máscara debajo de la barbilla. 21 Estos espacios no proporcionan una protección adecuada ya que permiten el paso de aire y aerosoles cuando el usuario inhala. 11,17 Es importante apreciar que si las máscaras contuvieran filtros capaces de atrapar virus, los espacios periféricos alrededor de las máscaras continuarían permitiendo la inhalación de aire sin filtrar y aerosoles. 11

Capacidad de filtrado: Los filtros en las máscaras no actúan como tamices atrapando partículas mayores que un tamaño específico mientras permiten el paso de partículas más pequeñas. 18 En cambio, la dinámica de las partículas en aerosol y su atracción molecular por las fibras filtrantes son tales que, en un cierto rango de tamaños, tanto las partículas grandes como las pequeñas penetrarán a través de una máscara facial. 18 En consecuencia, no debería sorprender que un estudio de ocho marcas de mascarillas faciales descubriera que no filtraban entre el 20 y el 100% de las partículas que varían en tamaño de 0.1 a 4.0 micrones. 21 Otra investigación mostró que la penetración oscila entre el 5 y el 100% cuando las máscaras se expusieron a partículas relativamente grandes de 1.0 micrones. 29 Un estudio posterior encontró que las máscaras eran incapaces de filtrar entre el 80 y el 85% de las partículas que varían en tamaño de 0.3 a 2.0 micrones. 30 Una investigación de 2008 identificó el bajo rendimiento de filtrado de las máscaras dentales. 27 Se debe concluir de estos y otros estudios similares que el material de filtro de las mascarillas no retiene ni filtra virus u otras partículas submicrónicas. 11,31 Cuando esta comprensión se combina con el mal ajuste de las máscaras, se aprecia fácilmente que ni el rendimiento del filtro ni las características de ajuste facial de las máscaras faciales las califican como dispositivos que protegen contra infecciones respiratorias. 27 A pesar de esta determinación, se ha utilizado el desempeño de las máscaras frente a ciertos criterios para justificar su efectividad2. En consecuencia, es apropiado revisar las limitaciones de estos estándares de desempeño.

Estándares de desempeño: Las mascarillas faciales no están sujetas a ninguna normativa. 11 La Administración Federal de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) clasifica las mascarillas faciales como dispositivos de Clase II. Para obtener la aprobación necesaria para vender máscaras, todo lo que debe hacer un fabricante es convencer a la FDA de que cualquier dispositivo nuevo es sustancialmente igual que cualquier máscara actualmente disponible para la venta. 21 Como señaló irónicamente la Occupational Health and Safety Agency for Healthcare en BC, “No existe un requisito específico para demostrar que las máscaras existentes son efectivas y no se requiere una prueba estándar o un conjunto de datos que respalde la afirmación de equivalencia. La FDA tampoco realiza ni patrocina pruebas de máscaras quirúrgicas ". 21 Aunque la FDA recomienda dos pruebas de eficiencia del filtro; eficiencia de filtración de partículas (PFE) y eficiencia de filtración bacteriana (BFE) no estipula un nivel mínimo de rendimiento del filtro para estas pruebas. 27 La prueba PFE es una base para comparar la eficiencia de las mascarillas cuando se exponen a tamaños de partículas de aerosol entre 0.1 y 5.0 micrones. La prueba no evalúa la eficacia de una máscara para prevenir la entrada de partículas potencialmente dañinas ni puede utilizarse para caracterizar la naturaleza protectora de una máscara. 32 La prueba BFE es una medida de la capacidad de una máscara para brindar protección contra las partículas grandes expulsadas por el usuario. No proporciona una evaluación de la capacidad de una máscara para proteger al usuario. 17 Aunque estas pruebas se realizan bajo los auspicios de la Sociedad Estadounidense de Pruebas y Materiales (ASTM) y a menudo producen eficiencias de filtración en el rango de 95-98%, no son una medida de la capacidad de las máscaras para proteger contra patógenos respiratorios. El hecho de no apreciar las limitaciones de estas pruebas combinadas con la confianza en las altas eficiencias de filtración informadas por los fabricantes, según Healthcare in BC, "ha creado un entorno en el que los trabajadores de la salud piensan que están más protegidos de lo que realmente están". 21 Para el personal odontológico, la protección buscada es principalmente contra los aerosoles inducidos por el tratamiento.

Aerosoles dentales

Desde hace aproximadamente 40 años se sabe que los procedimientos de restauración dental y, especialmente, de raspado ultrasónico producen aerosoles que contienen no solo sangre y saliva, sino también organismos potencialmente patógenos. 33 La fuente de estos organismos podría ser la cavidad bucal de los pacientes y / o las líneas de agua de la unidad dental. 34 La evaluación de la fuente y patogenicidad de estos organismos ha resultado difícil de alcanzar, ya que es extremadamente difícil cultivar bacterias, especialmente anaerobios y virus de aerosoles dentales. 34 Aunque no hay pruebas fundamentadas de que los aerosoles dentales sean un riesgo para el control de infecciones, es razonable suponer que si hay microbios patógenos presentes en el sitio de tratamiento, se aerosolizarán y serán propensos a la inhalación por parte del médico, lo que una mascarilla no evitará. Como muestra el estudio de dentistas del Reino Unido, la inhalación dio como resultado la formación de anticuerpos apropiados contra patógenos respiratorios sin signos ni síntomas evidentes de dificultad respiratoria. 14 Esto ocurrió tanto si se usaban máscaras como si no. En un artículo de 2008, el Dr. S. Harrel, del Baylor College of Dentistry, opina que debido a la falta de enfermedades detectables epidemiológicamente por el uso de raspadores ultrasónicos, los aerosoles dentales parecen tener un bajo potencial de transmisión de enfermedades. pero no debe ignorarse como un riesgo de transmisión de enfermedades. 34 Las medidas más efectivas para reducir la transmisión de enfermedades por aerosoles dentales son los enjuagues con enjuagues bucales previos al procedimiento, como clorhexidina, evacuadores de gran volumen de gran diámetro y dique de goma siempre que sea posible. 33 Las mascarillas faciales no son útiles para este propósito, y el Dr. Harrel cree que el personal dental ha confiado demasiado en su eficacia. 34 Quizás esto ha ocurrido porque las agencias reguladoras dentales no han podido apreciar la evidencia cada vez mayor sobre las deficiencias de las mascarillas faciales.

Las deficiencias

Entre 2004 y 2016 se han publicado al menos una docena de artículos de investigación o revisión sobre las deficiencias de las mascarillas faciales. 5,6,11,17,19,20,21,25,26,27,28,31 Todos están de acuerdo en que el ajuste facial deficiente y las características de filtración limitada de las mascarillas faciales las hacen incapaces de evitar que el usuario inhale partículas en el aire. En su artículo de 2011 bien referenciado sobre protección respiratoria para trabajadores de la salud, los Dres. Harriman y Brosseau concluyen que "las mascarillas no protegerán contra la inhalación de aerosoles". 11 Después de su revisión de la literatura de 2015, el Dr. Zhou y sus colegas declararon: "Hay una falta de evidencia fundamentada que respalde las afirmaciones de que las mascarillas protegen al paciente o al cirujano de la contaminación infecciosa". 25 En el mismo año, el Dr. R. MacIntyre señaló que los ensayos controlados aleatorios de mascarillas no pudieron demostrar su eficacia. 5 En agosto de 2016, respondiendo a una pregunta sobre la protección de las mascarillas, el Centro Canadiense de Salud y Seguridad Ocupacional respondió:

• El material de filtro de las mascarillas quirúrgicas no retiene ni filtra partículas submicrónicas;
• Las mascarillas quirúrgicas no están diseñadas para eliminar las fugas de aire alrededor de los bordes;
• Las mascarillas quirúrgicas no protegen al usuario de la inhalación de pequeñas partículas que pueden permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo. 31

En 2015, la Dra. Leonie Walker, Investigadora Principal de la Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda describió sucintamente, dentro de un contexto histórico, las deficiencias de las mascarillas, “Los trabajadores de la salud han dependido durante mucho tiempo de las mascarillas quirúrgicas para brindar protección contra la influenza y otras infecciones. Sin embargo, no existen datos científicos convincentes que respalden la eficacia de las mascarillas para la protección respiratoria. Las mascarillas que usamos no están diseñadas para tales propósitos y, cuando se probaron, demostraron variar ampliamente en la capacidad de filtración, lo que permite la penetración de partículas de aerosol que oscilan entre el cuatro y el 90% ”. 35

Las mascarillas faciales no satisfacen los criterios de eficacia descritos por los Dres. Landefeld y Shojania en su artículo de NEJM, “La tensión entre la necesidad de mejorar la atención y saber cómo hacerlo. 10 Los autores declaran que, "... recomendar o exigir la adopción generalizada de intervenciones para mejorar la calidad o la seguridad requiere pruebas rigurosas para determinar si, cómo y dónde la intervención es efectiva ...". Ellos enfatizan la naturaleza crítica de este concepto porque, "... un Es probable que una serie de intervenciones ampliamente difundidas sean totalmente ineficaces, incluso si no dañan a los pacientes ". 10 Una deficiencia significativa de las máscaras faciales es que fueron ordenadas como una intervención basada en una suposición más que en pruebas apropiadas.

Conclusiones

La razón principal para exigir el uso de máscaras faciales es proteger al personal dental de los patógenos transmitidos por el aire. Esta revisión ha establecido que las mascarillas faciales son incapaces de proporcionar tal nivel de protección. A menos que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las asociaciones dentales nacionales y provinciales y las agencias reguladoras admitan públicamente este hecho, serán culpables de perpetuar un mito que será un flaco favor para la profesión dental y sus pacientes. Sería beneficioso si, como consecuencia de la revisión, todas las recomendaciones de control de infecciones actuales se sometieran a las mismas pruebas rigurosas que cualquier nueva intervención clínica. Las asociaciones profesionales y los órganos de gobierno deben garantizar la eficacia clínica de los procedimientos de mejora de la calidad antes de que sean obligatorios. Es alentador saber que tal tendencia está ganando un impulso que podría revelar las deficiencias de otras suposiciones de control de infecciones dentales mantenidas desde hace mucho tiempo. Sin duda, el sello distintivo de una profesión madura es uno que permite que la nueva evidencia triunfe sobre las creencias establecidas. En 1910, el Dr. C. Chapin, un pionero de la salud pública, resumió esta idea diciendo: “No deberíamos avergonzarnos de cambiar nuestros métodos; más bien, deberíamos avergonzarnos de no hacerlo ". 36 Hasta que esto ocurra, como ha revelado esta revisión, los dentistas no tienen nada que temer al desenmascarar. OH

Salud Bucal da la bienvenida a este artículo original.

Referencias
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